單側唇裂患兒行改良Mohler法修復的臨床效果研究

倪進兵

[摘要]目的：探討改良Mohler法修復單側唇裂的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法：選取筆者醫院2015年1月-2018年6月就診的70例單側唇裂患兒，年齡3～17個月，平均（7.5±2.2）個月，均接受改良Mohler法修復，術后由頜面外科資深醫師評估手術修復美觀效果，并測量手術前后裂隙兩側唇長、唇高、人中嵴高度、鼻小柱基底等唇鼻外觀形態參數。結果：70例單側唇裂患兒均成功完成改良Mohler術，術后愈合較好，未出現感染、裂開等并發癥。一期修復效果優良率為92.86%，雙側唇高/寬/長度、鼻底寬度、鼻孔大小等協調對稱，5例修復欠佳者行二期修復，唇鼻形態逐漸恢復正常；術前健患側唇長、唇高、鼻底寬度、鼻小柱高度、人中嵴高度比較，均有顯著性差異，具有統計學意義（P<0.05），術后1周拆線測量，健、患側上述唇鼻外觀形態參數比較，無顯著性差異（P>0.05）。結論：改良Mohler法能有效修復單側唇裂患兒的唇鼻外觀形態，可作為臨床治療的參考方案。

[關鍵詞]單側唇裂；改良Mohler法；修復效果；口鼻形態

[中圖分類號]R782.2+1 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0113-03

Clinical Effect of Modified Mohler Repair for 70 Children with Unilateral Cleft Lip

NI Jin-bing

（Department of Stomatology， Anhui Children's Hospital，Hefei 230051，Anhui，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect of modified Mohler in the repair of unilateral cleft lip， and provide reference for clinical treatment. Methods Seventy children with unilateral cleft lip， aged from 3 months to 17 months， with an average of （7.5±2.2） months， were selected from January 2015 to June 2018. All the patients were repaired by Mohler's method in our hospital. Senior surgeons of maxillofacial surgery evaluated the aesthetic effect of the operation. The appearance parameters of lip and nose， such as the length of lip， the height of middle ridge， the base of nasal columella， were measured before and after the operation. Results Modified Mohler procedure was successfully performed in 70 children with unilateral cleft lip. The postoperative healing was good without complications such as infection and cleft lip.The excellent and good rate of stage I repair was 92.86%. The height/width/length of bilateral lip， the width of nasal base and the size of nostril were coordinated and symmetrical. Five cases of poor repair underwent stage II repair， and the shape of lip and nose gradually returned to normal.There was no significant difference in the appearance parameters of lip and nose on the affected side （1W） after surgery （P>0.05）. Conclusion Modified Mohler method can effectively repair the appearance of lip and nose in children with unilateral cleft lip， and can be used as a reference for clinical treatment.

Key words： unilateral cleft lip； modified Mohler method； repair effect； oral and nasal morphology

唇裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，臨床發病率約為1/1 000，以單側唇裂最為常見。單側唇裂可分為單側不完全性唇裂和完全性唇裂，主要表現為上唇部不同程度（Ⅰ～Ⅲ度）裂開，不僅影響小兒外貌美觀度，而且會引起進食困難、語音表達障礙，還易導致感染、引起中耳炎等系列問題，及時采取干預措施修復畸形尤為重要[1-2]。手術是修復單側唇裂的有效手段，1955年，Millard提出的旋轉推進皮瓣法修復術，能較好地修復唇鼻外形，一直被臨床廣泛采用，但旋轉推進法也存在固有設計缺陷，比如過分傾斜的垂直瘢痕、唇上份橫向瘢痕明顯，手術修復美觀效果難以令人滿意，同時增加Ⅱ期修復的難度[3]。隨著口腔頜面外科手術發展和旋轉推進法的不斷精細化改良，改良Mohler修復法的應用優勢逐漸凸顯[4]。但筆者通過文獻索引，發現國內關于改良Mohler法的臨床報道較少，手術經驗總結更缺乏。筆者醫院近3年行改良Mohler法修復了70例單側唇裂患兒，修復效果滿意，現將結果報道如下。

1 臨床資料

選取2015年6月-2018年6月筆者科室收治的70例單側唇裂患兒，均采用改良Mohler法修復，排除術前應用NAM裝置矯正治療或綜合征性唇裂者。患兒男39例，女31例；年齡3～17個月，平均（7.5±2.2）月；單側不完全性唇裂37例，單側完全性唇裂33例。本研究經院倫理委員會審核通過，患兒家屬對本研究均知情，簽署知情同意書。

2 方法

2.1 術前定點畫線及相關準備：70例患兒均采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，氣管導管固定于下唇正中。常規標出裂隙雙側唇峰點、口角點、鼻翼外測緣、鼻小柱基底點等五個主要解剖定點，虛線標注健側人中嵴、唇吻線、白唇線，并采用分規和直尺測量健患側唇長、唇峰高度、唇寬、鼻小柱高度、鼻底寬度等外觀形態數據，逐一Excel記錄。五個解剖定點均位于鼻小柱基點上方約0.2cm處，根據鼻小柱實際寬度及雙側唇峰高度差定點回切點x，注意3-5-x點距離和健側唇峰高度相等。標志C瓣時，裂隙緣總是沿著皮膚黏膜交界處，根據人中區面積和A瓣下降程度相應調整3-5連線弧度。紅白唇交界處設計小三角瓣，插入健側紅唇內，注意三角瓣尖不超過紅唇中線。對70例完全性唇裂患兒，健側制作C黏膜瓣同時在患側制作合適寬度的L形瓣，共同縫合封閉鼻腔底部。

2.2 術后解剖分離及術后處理：沿切口線上解剖定點局部注射1/100 000腎上腺素+0.5%利多卡因混合液，5min后沿切口線切開皮膚黏膜形成A、B、C瓣和紅唇黏膜瓣，充分游離A、C瓣，以確保A瓣能充分旋轉下降患側唇峰點，C瓣充分向上旋轉推進提高患側鼻小柱高度。在口輪匝肌淺面往上潛行分離至鼻小柱基部、鼻底和患側鼻翼外側，充分分離皮膚黏膜和口輪匝肌的附麗，黏膜側分離至梨狀孔緣，完成銳性脫套式解剖。完全性唇裂患兒在唇頰溝處行松弛切口，充分分離唇頰肌肉。應用Tajima切口行患側鼻畸形同期修復，并用選配好的硅膠鼻模固定。完成上述操作后用5-0可吸收線縫合，縫合時根據需要靈活調整進針位置，必要時考慮對患側肌肉瓣分為上下兩束縫合，確保各瓣旋轉推進滿意。術后密切觀察，積極處理感染、縫合裂開等并發癥。

2.3 觀察指標：觀察70例患兒術后恢復及并發癥情況。術后根據上唇外形、紅唇是否飽滿勻稱、雙側唇峰是否對稱、唇白線是否連續、唇高及唇寬是否協調、鼻小柱是否居中、鼻孔大小是否對等、健患側鼻翼是否對稱，修復效果按照“優、良、差”三個等級評定，由筆者醫院兩名具有3年以上相關經驗的口腔頜面科醫師共同討論得出最終評估結果。

術后1周拆線，測量裂隙兩側唇長、唇高、人中嵴高度、鼻小柱基底等唇鼻外觀形態參數。

2.4 統計學方法：本研究選用統計學軟件SPSS20.0進行數據分析，計數資料（n，%）表示，組間數據相較行χ2檢驗；計量資料（x?±s）表示，術前/后唇鼻外觀形態數據相較行t檢驗，均以P<0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 手術基本情況：70例單側唇裂患兒均成功完成修復手術，術后縫合和切口愈合良好，未出現感染、縫合裂開等并發癥，術后1周均拆線。

3.2 手術修復效果：70例單側唇裂患兒手術效果優良率92.86%（65/70），其中優占比70.00%（49/70），良占比22.86%（16/70），雙側唇高/寬/長度、鼻底寬度、鼻孔大小等基本對稱。典型病例修復前后照片見圖1。術后5例修復欠佳，占比7.14%（5/70），其中3例雙側唇峰高度不等，2例唇白線中斷，1例患側鼻翼仍明顯塌陷。修復效果欠佳的原因考慮可能和手術操作熟練度和適應證把握有關，均在筆者醫院擇期行二期修復，術后唇鼻形態恢復正常。

3.3 術前、后唇鼻形態參數比較：術前健患側唇長、唇高、鼻底寬度、鼻小柱高度、人中嵴高度方面比較差異均有統計學意義（P<0.05），術后1周拆線測量，健患側上述唇鼻形態參數相較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

4 討論

唇裂是出生缺陷畸形的常見類型，病理病因至今尚未完全明確，已有研究表明可能與遺傳和環境因素相關[5]。唇裂在不同國家、不同種族和不同經濟發展水平地區的發生率存在較大差異。一項新生兒唇腭裂流行病學調查顯示[6]：上海市2007年-2016年唇腭裂出生缺陷率為9.37/10 000，較2007年下降28.20%，整體呈下降趨勢，但單純性唇裂有明顯上升趨勢，新生兒唇裂仍需引起足夠重視。目前，普遍認為旋轉推進原則是最為理想的唇裂修復術式，對恢復鼻唇對稱性解剖標志及功能尤為重要，而且明顯減少了上唇下部的瘢痕。隨著Millard術式的不斷改進，在其基礎上提出了Mohler修復法，近十年來Mohler術式在臨床上不斷改進，已得到廣大醫師的認可重視[7]。

Mohler法和傳統Millard法存在較多相同之處，比如保留患側鼻翼下方的橫向切口，為更好推進B瓣提供條件，術前準備及手術操作的相關細節基本一致。但Mohler法將五個解剖點定在鼻小柱底部上方約2mm處，根據鼻小柱實際寬度以及兩側唇峰高度差做2～3cm回切，此項改進可最大程度保留患兒上唇組織，有助于延長A瓣邊長和唇峰3點下降[8]。同時C瓣的作用主要是關閉A瓣推進下降后的創面，避免B瓣過度推進和鼻底的交叉修復，延長患側鼻小柱高度，也為鼻畸形同期修復提供有利條件[9-10]。盡管如此，Mohler法仍存在不足，比如唇上部鼻底區域出現A、B、C瓣和鼻底瓣交匯，增加了手術縫合難度和術后縫合裂開的風險。

隨著Mohler法的不斷改進，人們發現將C瓣切口延伸至鼻底皮膚黏膜交界處，經過充分解剖和分離肌肉操作，使得行鼻翼下橫向切口操作不再必要，或僅在鼻底行微小切口便于C瓣插入，其調整垂直瘢痕走向的作用和Mohler法相同[11]。此后，隨著外科修復技術的創新、口輪匝肌解剖和縫合技術的改進，原本用于二期修復的Tajima切口也并入一期修復內容，幫助分離懸吊鼻翼軟骨。可見改良Mohler法內容不斷豐富，手術方法也更加趨于細化[12]。本研究顯示，70例單純唇裂患兒均成功完成改良Mohler修復術，嚴格按照術前定點、描線、解剖、分離、鼻畸形同期修復，縫合靈活處理等步驟，術后1周健、患側唇長/高、鼻小柱高度、鼻底寬度、人中嵴高度等比較，均無顯著差異，和朱洪平等[13]研究吻合，說明改良Mohler法可有效改善唇鼻外觀形態，一期修復效果滿意。

改良Mohler法仍采用旋轉推進原則，理論上可適用于大部分單側唇裂修復，但也有其嚴格的適應證。筆者認為唇裂修復術選擇改良Mohler法主要取決于健患側唇峰高度差異（一般以≥2.5mm為宜）和裂隙雙側的上唇組織發育程度，而裂隙的寬窄程度并非主要依據[14]。考慮到改良Mohler法的特征主要是C瓣設計改進，對于鼻小柱過窄、過短的患兒，C瓣延長回切操作不宜被采用。值得注意的事，改良Mohler法作為一種手術思維，而非固定修復手術，對不同唇裂患兒的修復方法也不盡相同，不同口腔頜面科醫師操作可能也存在差異。因此，臨床醫師需嚴格掌握改良Mohler法的操作方法、手術原則、適應證，針對不同唇裂情況設計改良Mohler手術方案，努力提高一期修復的效果，若出現唇峰上提或嚴重瘢痕時，需及時行二期修復[15]。

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[收稿日期]2018-07-17 [修回日期]2018-08-30

編輯/李陽利