環梨狀孔緣植骨對軟組織改變的形態學研究

李靜 李錦峰 畢思思 任戰平 陶永煒 郭彥

[摘要]目的：探討牙槽突裂環梨狀孔緣植骨對鼻翼基底位置及鼻旁軟組織形態的改變。方法：對35例單側完全性牙槽突裂患者植骨術前及術后至少6個月的口腔頜面錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）資料進行重建分析，用SPSS 22.0軟件進行統計分析，比較手術前后軟、硬組織三維方向的改變。結果：手術前后梨狀孔緣對稱性明顯改善，但鼻翼基底軟組織改變較為復雜：術前患側鼻翼基底各測量標志點在X及Y方向上均表現為較健側向外、下方移位，Z方向并未表現出健、患側的顯著性差異，術后X及Y方向對稱性有所改善，但Z方向患側較健側均表現為偏前，差異均有統計學意義（P<0.05）；量化鼻翼基底區軟組織對稱性的改變，發現其與術前梨狀孔的塌陷程度呈現閾值效應。結論：術前患側梨狀孔較健側偏后小于4.6mm時，鼻翼基底對稱性改善不明顯，為保護面部立體結構及視覺美觀，環梨狀孔緣植骨應更為謹慎；術前患側梨狀孔較健側偏后大于4.6mm時，植骨同期環梨狀孔緣植骨效果良好。

[關鍵詞]牙槽突裂；植骨術；鼻翼基底；梨狀孔；口腔頜面錐形束CT

[中圖分類號]R782.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0108-05

Morphological Study on the Changes of Soft Tissue Via Simultaneous Bone Graft of Around Piriform Aperture with Alveolar Bone Graft

LI Jing1，2，3， LI Jin-feng1，2， BI Si-si1，2， REN Zhan-ping1，2， TAO Yong-wei1，2， GUO Yan1，2

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，College and Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China；2.Clinical Research Center of Shaanxi Province for Dental and Maxillofacial Diseases，Xian 710004，Shaanxi，China；3.Wei Yang Clinic，College and Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To analyze the symmetry of the hard tissues and soft tissues of the alar base in unilateral complete alveolar cleft patients by three-dimensional computed tomography （CBCT）. Methods CBCT images were investigated for 35 patients with unilateral complete alveolar cleft. Each patient served as his or her own control. Results Analysis of the symmetries shows that the simultaneous bone graft of around piriform aperture with alveolar bone graft makes more satisfactory changes in the symmetries of piriform than alar base. The four landmark points of the alar base on the cleft side was demonstrated lateral and caudal translocation pre-operation， the difference was statistically significant （P<0.05）， while no statistic significant difference was found in ventral and dorsal direction. The postoperative measurement showed that the asymmetry was present in the middle and basal structure of the piriform aperture or X and Y direction showed satisfactory changes while Z direction showed ventral translocation. The difference was statistically significant （P<0.05）. The dorsal distance of the pirifrom and the RMSD have a relationship of threshold. Conclusion When the bone depression was less than 4.6mm，we can get satisfied appearance of nose only through the repair of soft tissues；When the bone depression was more than 4.6mm，it must be combined with graft and the restitution of cleft of alveolus.

Key words： unilateral complete cleft alveolar； alveolar bone graft （abg）； alar base； piriform aperture； CBCT

單側完全性牙槽突裂患者的骨性畸形包括牙弓連續性的喪失及患側梨狀孔緣缺損，梨狀孔緣作為鼻翼基底的骨性支撐平臺，其先天性的發育不足被認為是鼻翼基底塌陷畸形的主要原因[1]，所以大家常在植骨修復牙槽突裂隙恢復牙弓連續性的同時行環梨狀孔緣植骨，以期建立對稱的梨狀孔形態，改善鼻翼基底的水平位置，為進一步的鼻畸形整復創造條件。然而部分學者對這種觀點提出了質疑，他們認為一定程度的梨狀孔發育不足并不會對鼻翼基底的位置造成顯著影響[2-4]。因此，本研究通過對不同程度單側完全性牙槽突裂患者行牙槽突裂植骨同期環梨狀孔緣植骨術前后的CBCT三維重建，量化其鼻翼基底及鼻旁軟組織形態的改變，進而評估該術式在唇腭裂序列治療中的意義，并指導其臨床適應證的選擇。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年-2017年于西安交通大學口腔醫院就診的35例單側完全性牙槽突裂患者，其中男23例，女12例，年齡最大12.8歲，最小9.1歲，平均為11.9歲。納入標準：①符合單側完全性牙槽突裂診斷標準[5]，已行唇腭裂一期整復手術，未接受鼻畸形整復的患者；②植骨術后未出現明顯的并發癥。每位患者術前術后資料作為其自身對照。

1.2 方法

1.2.1 CBCT三維重建：所有患者于術前及術后至少6個月行CBCT檢查，將CBCT數據導入Mimics17.0中，進行鼻翼基底位置三維測量計算，將同一患者的術前術后資料導入OnDemand3D，通過其自帶的疊加功能分析手術前后鼻旁軟組織在同一參考系內的改變。

1.2.2 參考平面及測量指標建立：在骨組織視圖窗中標記左右耳點（P）及眶下點（Or）建立水平面（X平面），通過左右耳點及垂直于水平面建立冠狀面（Y平面），通過鼻根點（N）同時垂直于水平面及冠狀面建立正中矢狀面（Z平面），X、Y、Z三個平面的交點為坐標原點O，由此建立X、Y、Z三個方向的三維坐標系。鼻翼基底測量標志點選擇吳憶來[4]等的研究采用鼻翼溝最下點（Gbase）、鼻翼根部內側點（Sbal）、鼻翼溝最上點（Gsup）、鼻翼溝最外側點（Glat）來更為全面地評價鼻翼基底位置（見圖1A、1B）。鼻旁軟組織測量標志點，根據以往文獻的記載[6]用類似的方法建立7個垂直方向、8個水平方向的參考平面，共30個參考標志點來評估鼻旁軟組織的改變[7]（見圖1C）。

1.2.3 手術方式：手術由兩名經驗豐富的高年資醫師完成。設計基底在側上方的齦唇黏膜瓣，沿齦緣翻起黏骨膜瓣，滑行到裂隙區，覆蓋在移植骨表面，顯露整個裂隙區暴露梨狀孔緣，利用黏膜襯里封閉鼻底形成骨床，將骨松質填入整個裂隙范圍內并同時建成梨狀孔邊緣，并在梨狀孔緣上面的上方植入骨松質塊，考慮到術后骨質的吸收，植骨時適量超填。

1.2.4 統計學分析：將鼻翼基底的三維數據輸入SPSS 22.0軟件包中，左右成對的數據做配對t檢驗評價其對稱性，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻翼基底位置分析：將術前、后鼻翼基底的四組測量參考標志點到X、Y、Z三個測量參考平面的三維測量數據進行健、患側的分析比較，結果見表1。

術前患者健側、患側的Sbal點、Gbase點、Glat點及Gsup點到X平面及Y平面的距離差異有統計學意義（P<0.05），即患側的Sbal點、Gbase點、Glat點及Gsup點均健側偏向外、下方移位，健、患側Sbal點、Gbase點、Glat點及Gsup點到Z參考平面的距離差無統計學意義，即各觀測興趣點在前后方向的畸形程度沒有表現出一致性的改變。

術后各觀測興趣點到X參考平面和Y參考平面的距離差明顯改善，但術后患側觀測點較健側出現了一致性的前移改變，患側Sbal點、Gbase點到X平面、Y平面距離較健側無顯著性差異，即在上下方向及內外方向呈現對稱，Glat點健、患側到X方向的距離差減少，但差異仍有統計學意義（P<0.05），即患側Glat點較健側仍舊輕微偏向外側，健、患側Gsup點到X方向，Y方向的距離差較術前減小但仍具有統計學意義（P<0.05），Z方向患側四組參考標志點均較健側偏前方，其距離差有統計學意義（P<0.05），即術后鼻翼基底位置表現為較健側偏前，見表2。

筆者進一步對術前后梨狀孔緣Z方向距離的改變與術前后不對稱性改變（Root Mean Squared Distances，以下簡稱為RMSD）[8]做相關性分析。以術、前后梨狀孔緣形態前后方向改變（Z change）為自變量，RMSD為應變量做平滑曲線的擬合，結果見圖2。

由圖2可見RMSD在以Z change為自變量時呈現出分段式關系，在一定范圍內RMSD隨著Z change的變化無明顯的改變，當Z change改變達到一定區域后RMSD呈現出明顯的改變。對Z change改變和RMSD做閾值效應分析，用分段線性回歸模型擬合數據。轉折點由“易侕統計X64軟件”采用遞歸實驗法找出似然值最大的擬合模型并自動確定轉折點，系統自動輸出結果見表3。

如表3所示，對數似然比檢驗結果與分段線性回歸結果一致，即當Z change小于3.6mm時，鼻翼基底對稱性無明顯的改變，當Z change大于3.6mm時，鼻翼基底對稱性改變與之呈正向的線性關系。同時考慮到手術植骨過程中矢狀方向仍有所欠缺，我們將術前的參考指標定為4.6mm。若術前患側梨狀孔緣較健側偏后大于4.6mm時，術前后鼻翼基底對稱性明顯改善，而如果術前患側梨狀孔緣較健側偏后小于4.6mm時，術前后鼻翼基底對稱性改善不明顯。

2.2 鼻旁軟組織改變：見表4。

Ls

鼻旁軟組織各參考標志點在手術后均表現出了不同程度的前移，形成以鼻翼基底為中心的整體“前移”，以鼻翼緣下外側點前移最為明顯約為2mm，手術對鼻旁軟組織的影響范圍可從顴骨顴弓到咬肌前緣。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，女，先天性上牙槽突右側完全裂，術前CBCT測量顯示患側梨狀孔緣較健側偏后約7.2mm（>4.6mm），術后16個月鼻翼基底對稱性改善明顯。見圖3。

3.2 病例2：患者，男，先天性上牙槽突右側完全裂，術前CBCT測量顯示患側梨狀孔緣較健側偏后約4.2mm（<4.6mm），手術后12個月鼻翼基底對稱性改善不明顯。見圖4。

4 討論

4.1 環梨狀孔緣植骨術適應證的選擇：以往的觀點認為，建立對稱的骨性支撐平臺能夠抬高塌陷的鼻翼基底進而使其在同一水平上重新定位，為大家進行更為精細的軟組織修復奠定基礎，因此，重新構建錯位的骨性支架結構至關重要[1]。單側完全性牙槽突裂患者均伴有不同程度的梨狀孔緣的發育不足，可通過在牙槽突裂植骨同期行環梨狀孔緣植骨來改善，所以按照序列治療的觀點單側完全性牙槽突裂患者均建議在牙槽突裂植骨同期行環梨狀孔緣植骨[9]。但是筆者在大量的臨床實踐中發現梨狀孔緣缺損的患者其鼻翼基底并不一定會出現“塌陷畸形”。筆者認為環梨狀孔緣植骨術對建立對稱的梨狀孔緣的意義值得肯定，但是鼻翼基底位置改變較為復雜，骨組織的改變與軟組織的改變并非完全1：1對應，在梨狀孔對稱性明顯改善的情況下并非所有病例都表現為鼻翼基底對稱性的改善。這同Junpei等[3]提出的“鼻翼基底的位置在一期手術后可獨立于小范圍的梨狀孔缺損而獨立存在”的觀點相符，但前人并未對該“小范圍”做出更進一步的探索。

本研究對一期手術后鼻翼基底位置的三維數據經過科學的統計分析，發現其不對稱性的改善與術前健患側梨狀孔前后方向的畸形程度呈現閾值效應，即術前健患側梨狀孔前后向距離差大于4.6mm時，鼻翼基底塌陷畸形明顯，手術可以建立對稱的支撐平臺從而明顯改善鼻翼基底對稱性，將鼻翼基底在同一水平上重新定位，但是當梨狀孔前后方向畸形程度小于4.6mm時，經上述分析結果提示術前即表現為前后方向的基本對稱，鼻翼基底位置并未出現真正意義的“塌陷”（如圖5），植骨術后其對稱性改善不明顯，反而表現為以鼻翼基底為中心的鼻旁三角的整體前移，使鼻面溝變得更淺，同時由于患側鼻翼軟骨發育無力，表現為盤卷形或其曲率減小，呈現由鼻尖至基底的斜向走形，鼻翼與鼻旁連接寬闊而低平，界限不清，形成“retruted like apprearance”[3]，破壞了以往學者認為上唇近鼻翼基底正下方需要的空洞狀態，破壞面部立體結構，增加二期整復的困難。此時對于牙槽突裂植骨同期行環梨狀孔緣植骨應十分謹慎，對于其鼻翼基底的畸形建議通過軟組織整復來完成，維護鼻面的協調美觀，建立更為滿意的鼻面形態[10]。

4.2 單側完全性唇腭裂術后鼻翼基底塌陷畸形的整復：唇裂術后繼發鼻翼基底塌陷畸形的矯治目前仍存在很多爭議[11]，整復手術的方法很多，如：鼻翼軟骨外側腳上提復位矯正術，鼻翼軟骨內側腳上移懸吊復位術，鼻底輕度凹陷的軟組織修復術，牙槽突裂植骨同期環梨狀緣術，生物材料植入，軟組織襯墊及正頜手術等[12]。但是對于手術方式的選擇沒有明確的循證醫學依據，仍是根據術者的判斷結合患者的情況來進行，如何制定出一種合理有效的畸形分類方法，使之更好地指導手術，是大家希望解決的問題。

筆者認為在術后梨狀孔緣達到基本對稱，而鼻翼基底位置未能出現令人滿意的外觀，是由于頜骨即梨狀孔發育不足、肌功能紊亂、軟骨因素及皮膚的厚度等因素相互作用導致的。另外一期的手術干預也應被考慮在內。因此，在鼻畸形矯正術前需要結合對患者進行影像學測量及評估來選擇手術方式，以得到滿意的效果。術前骨畸形程度較輕的患者，鼻翼基底前后位置并未出現事實后移，此時僅行軟組織整復即可達到較好的效果，對手術前后不對稱性分布研究可知代表鼻翼基底中上部的參考點對稱性改善較差，術后仍舊表現為外、下方的移位，這可能是因為鼻翼基底的上部因被附件鏈到患側梨狀孔相對健側的尾側及外側病理附著限制所致，而這樣的畸形并不會因為植骨而有明顯的改善。另外，在單側完全性唇腭裂術后鼻畸形整復過程中注意將鼻翼外側腳從梨狀孔緣游離，同時離斷鼻翼肌基部與上頜骨的鏈接或將部分肌束縫合至前鼻棘以模擬重建鼻翼軟骨環，配合V-Y成形或者Z改形、鼻翼軟骨的懸吊并利用白唇部的瘢痕固定基底位置等方法都可以達到鼻翼基底位置良好的改善。而在畸形較為嚴重時軟組織的精細修復一定要在建立相對對稱的骨性平臺后進行，必要時或可考慮通過快速成型技術制作生物材料來糾正骨畸形，若術前畸形較輕，環梨狀孔緣植骨非必要時可酌情考慮適當提前軟組織整復時間，對正處于青春期心理發育關鍵時期的患者有著更為積極的意義。

綜上所述，筆者認為術前通過影像學評估對梨狀孔前后方向的畸形程度進行分類是必要的，對于是否選擇在牙槽突裂植骨修復的同期行環梨狀孔緣植骨術具有一定的參考價值，即畸形程度較重（患側梨狀孔較健側偏后大于4.6mm）時，應首先建立對稱的骨支撐平臺來糾正塌陷的鼻翼基底；畸形程度較輕時（患側梨狀孔較健側偏后小于4.6mm），鼻翼基底并未出現真正意義的“塌陷”，僅行軟組織修復即可達到唇、鼻、面的和諧美觀。

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[收稿日期]2018-08-10 [修回日期]2018-09-30

編輯/李陽利