顱內支架置入術治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄近遠期療效觀察及再狹窄危險因素分析

王菁 解燕昭 劉云娥 秦世杰 朱倩

[摘要] 目的 探討分析顱內支架置入術治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄近遠期療效及再狹窄的危險因素。 方法 回顧性分析2013年3月～2015年3月石家莊市第一醫院收治的78例顱內動脈粥樣硬化性狹窄且行顱內支架置入術患者的臨床資料，通過影像學檢查判斷術后再狹窄的發生率，同時隨訪36個月，評估術后終點事件的發生情況。根據隨訪結果分為再狹窄組（21例）和非再狹窄組（57例），對比分析術后發生再狹窄的危險因素。 結果 所選的78例患者中，手術成功率為94.87%。術前與術后狹窄率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。所選的78例患者中，再狹窄率為26.92%;單因素分析結果示：年齡>55歲、有糖尿病史、有高血壓病史、置入支架直徑≥ 4.5 mm、hs-CRP> 3 mg/L是架內再狹窄發生的危險因素（P < 0.05）;多因素Logistic回歸分析結果顯示，有糖尿病史（OR = 3.87， 95%CI：1.68～5.37，P = 0.043）、有高血壓病史（OR = 1.81，95%CI：0.23～2.06，P = 0.037）、置入支架直徑≥ 4.5 mm（OR = 1.41， 95%CI：0.61～2.48，P = 0.003）、hs-CRP> 3 mg/L（OR = 5.01，95%CI：1.26～8.04，P = 0.016）是顱內支架置入術后再狹窄的獨立危險因素。 結論 顱內支架置入術治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄的手術成功率高，近期療效確切，但其遠期預后并不理想，有糖尿病史、有高血壓病史、置入支架直徑≥4.5 mm、hs-CRP> 3 mg/L均是顱內支架置入術后再狹窄的獨立危險因素，針對這些危險因素進行合理的干預，可以有效控制顱內支架置入術后再狹窄的風險。

[關鍵詞] 支架置入術;顱內動脈粥樣硬化;近遠期療效;危險因素

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0110-04

[Abstract] Objective To investigate the short and long term effect of intracranial stenting in the treatment of intracranial atherosclerotic stenosis and the risk factors of restenosis. Methods The clinical data of 78 patients with intracranial atherosclerotic stenosis and intracranial stent implantation admitted to the First Hospital of Shijiazhuang City from March 2013 to March 2015 were retrospectively analyzed. The incidence rate of postoperative restenosis was determined by imaging examination， and the incidence of postoperative end-point events was evaluated after 36 months of follow-up. According to the follow-up results， the patients were divided into restenosis group （21 cases） and non-restenosis group （57 cases）， and the risk factors of postoperative restenosis were compared and analyzed. Results Among the 78 patients selected， the success rate of operdtion was 94.87%， preoperative and postoperative stenosis rates were significantly different （P < 0.05）. Among the 78 patients selected， the restenosis rate was 26.92%， the results of univariate analysis showed that age > 55 years old， history of diabetes， history of hypertension， diameter of stent implantation ≥ 4.5 mm， hs-CRP > 3 mg/L were risk factors for in-rack restenosis （P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that patients had a history of diabetes （OR = 3.87， 95%CI： 1.68-5.37， P = 0.043）， a history of hypertension （OR = 1.81， 95%CI： 0.23-2.06， P = 0.037）， stent diameter ≥ 4.5 mm （OR = 1.41， 95%CI： 0.61-2.48， P = 0.003）， and hs-CRP > 3 mg/L （OR = 5.01， 95%CI： 1.26-8.04， P = 0.016） was an independent risk factor for restenosis after intracranial stent implantation. Conclusion The success rate of intracranial stenting in the treatment of intracranial atherosclerotic stenosis is high， and the recent curative effect is definite， but its long-term prognosis is not satisfactory. With a history of diabetes， hypertension， stent diameter ≥ 4.5 mm and hs-CRP > 3 mg/L are independent risk factors for restenosis after intracranial stent implantation. Reasonable intervention against these risk factors can effectively control the risk of restenosis after intracranial stent implantation.

[Key words] Stent implantation; Intracranial atherosclerosis; Near-long term efficacy; Risk factor

腦血管疾病是當今威脅人類健康的三大疾病之一，在我國，腦卒中的發病率以每年8.7%的速率持續上升中[1]。在所有缺血性卒中患者中，有5%～10%的缺血性卒中是由顱內動脈粥樣硬化造成的[2]。目前單純采用藥物治療顱內動脈粥樣硬化仍有10%～24%的患者存在再發卒中的風險[3]。近年來，隨著血管內治療技術的發展，血管內支架成形術已成為卒中的主要治療手段之一。雖然由于其微創、手術成功率高等的特點，已在臨床得到廣泛使用，但支架置入術后再狹窄及隨之而來的卒中事件的發生率均較高[4]。本研究通過選取石家莊市第一醫院（以下簡稱“我院”）收治的顱內動脈粥樣硬化性狹窄且行顱內支架置入術患者作為研究對象，旨在探討支架置入術后再狹窄的危險因素及其治療后的近遠期療效，現報道如下：

1對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年3月～2015年3月我院收治的顱內動脈粥樣硬化性狹窄且行顱內支架置入術患者進行研究。納入標準：①所選患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的有關顱內動脈粥樣硬化性狹窄的診斷標準[5]，并經頭頸部彩超、頭頸部CTA或DSA等檢查確診;②患者及家屬均愿意簽署知情同意書，并經我院醫學倫理委員會審核通過。排除標準：①合并肝腎等器官功能嚴重異常;②妊娠期或哺乳期婦女;③伴其他部位血管重度狹窄者;④臨床資料不完整;⑤近期存在過外科手術和外傷史;⑥神志、精神意識障礙。按照上述標準共納入78例患者，其中男46例，女32例，年齡21～83歲，平均（62.17±10.15）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所選患者術前均常規給予阿司匹林腸溶片（湖南爾康湘藥制藥有限公司，國藥準字：H430 21765），每天100～300 mg;硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業股份有限公司，國藥準字：H20123115），每天75 mg;瑞舒伐他汀（浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字：H20143338），每天10～20 mg進行治療，治療時間 >7 d。術前2 h經靜脈泵入小劑量尼莫地平（江蘇康緣藥業股份有限公司，國藥準字：H20066423）預防血管痙攣，起始劑量為3 mL/h（劑量視血壓調速）。術中行局部麻醉，全程靜脈注射肝素（成都市海通藥業有限公司，國藥準字：H51021209）3000～4000 U抗凝。常規行股動脈逆行穿刺，穿刺成功后置入6F動脈鞘，把6F的導引導管置于頸內動脈或椎動脈頸段，在3D入路圖指引下，將微導絲、微導管置于靶病變處遠端并進行固定，沿微導絲引入支架，定位準確后釋放支架，支架及球囊類型根據患者情況由神經介入醫師自行決定。78例患者中，84處狹窄均采用美國Wingspan支架行顱內支架置入術。

1.2.2 術后處理 術后患者皮下注射低分子肝素0.4 mL抗凝3 d，每天2次或靜脈滴注阿加曲（天津藥物研究院藥業有限責任公司，國藥準字：H20050918）1支，每天2次。支架置入后3個月繼續雙重抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d），而后選擇一種敏感藥物終身服用（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d）。術后第3天復查頭顱CT以排除腦出血，若患者精神狀態發生改變，隨時準備復查CT。

1.2.3 隨訪 對出院病人進行隨訪，從出院后第1個月起，每3個月進行1次DSA或CTA影像學隨訪，隨訪時間為術后1、3、6個月，以后每年接受1次隨訪，隨訪結束時間為2017年12月31日。隨訪期間臨床終點事件定義為術后1個月內任何卒中或死亡、術后1個月后支架血管相關供血區內卒中或原狹窄處因再狹窄再次行血管內治療。隨訪期間支架內再狹窄發生定義為受治血管內徑狹窄≥50%。

1.3 觀察指標

將所選患者按照支架內再狹窄情況分為再狹窄組與非再狹窄組，收集患者的性別、年齡等一般情況和既往史，同時患者于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血，檢查低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸（Hcy）、高敏-C反應蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱內支架置入術后治療結果

所選的78例患者中，其中有74例（76處病變）置入支架成功，未置入成功的4例均是因狹窄段血管過于迂曲，支架植入時未能達到狹窄部位，手術成功率為94.87%。術前平均狹窄率[（86.41±8.74）%]與術后[（11.67±15.38）%]比較差異有統計學意義（t = 37.314， P = 0.000）。

2.2 隨訪及終點事件

所選的78例患者均接受隨訪調查，隨訪成功率為100%，隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間為（21.67±8.74）個月。隨訪期間共有9例發生終點事件，其中有4例發生缺血性卒中，2例發生腦出血，3例患者因支架內重度再狹窄給予再次支架置入治療。

2.3 支架內再狹窄發生情況

所選的78例患者中，支架內再狹窄為26.92%（21例）。其中癥狀性再狹窄有4例（5.13%）;無癥狀性再狹窄有17例（21.79%）;其中有6例發生于術后1年內（7.69%），有15例發生于手術1年后（19.23%）。

2.4 單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡>55歲、有糖尿病史、有高血壓病史、置入支架直徑≥ 4.5 mm、hs-CRP > 3 mg/L均是支架內再狹窄發生的危險因素（P < 0.05）。見表1。

2.5 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，有糖尿病史、有高血壓病史、置入支架直徑≥ 4.5 mm、hs-CRP > 3 mg/L是顱內支架置入術后再狹窄發病的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論顱內動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中發作的重要原因[6-7]。目前關于顱內動脈粥樣硬化性狹窄的治療方法主要包括藥物治療、外科手術治療和介入治療[8-10]。經華法林與阿司匹林治療癥狀性顱內疾病試驗（WASID）證實，即使經過積極的抗栓和控制危險因素治療，顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者卒中后2年內復發率仍高達20%左右[11-12]。在外科治療方面，一項顱外-顱內血管旁路移植術試驗結果表明，顱外-顱內血管旁路移植術對于卒中復發的預防作用與藥物治療相比并未獲得明顯收益[13-14]。隨著介入技術的不斷發展，支架置入治療的安全性得到不斷提高。據國內相關文獻報道，顱內血管形成術的成功率為90%～97%，圍術期并發癥發生率為0%～4.18%，圍術期死亡率和致殘率為0%～0.48%[15-16]。本次研究的78例患者中，手術成功率為94.87%，術后狹窄率明顯低于術前狹窄率。與上述報道結果相似，說明支架置入術治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄具有較高的安全性。同時本研究隨訪發現，有26.92%的患者出現了支架內再狹窄，與國內報道的術后再狹窄率30%左右相近[17-18]。在本研究發生再狹窄的21例患者中，有28.57%的患者發生于術后1年內，有71.43%的患者發生于手術1年后。從研究結果可以看出，支架置入術治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄的手術成功率高，近期療效確切，但其術后支架內狹窄發生率較高，遠期預后并不能得到保證。再狹窄是影響顱內支架置入術預后的重要因素，因此，如何減少術后再狹窄是提高其遠期預后的關鍵。

本研究結果顯示，有糖尿病史、高血壓病史是顱內支架置入術后再狹窄的危險因素。以往有研究證實，高血壓狀態會增大動脈血管管壁的壓力，高血糖狀態會導致血管壁更易沉積脂質，增加顱內動脈粥樣硬化性狹窄發生的風險[19]。有研究顯示，病變長度、支架直徑均與支架內再狹窄相關，此外，支架的幾何設計、制作材料等因素，其對血管壁的生物力學特性不同也可能影響支架內再狹窄的發生[20-21]。也有文獻報道，置入的支架直徑越大，對血管壁的應力越大，會增加血管內膜增生程度，導致支架內再狹窄的發生[22-23]。本研究結果顯示，置入支架直徑≥4.5mm是顱內支架置入術后再狹窄的危險因素之一，與上述報道結果相似。hs-CRP是一種炎癥急性期的反應物，也是一種新的動脈粥樣硬化性疾病的血清標志物。有研究報道，hs-CRP作為一種非特異性的急性期蛋白，不僅是炎癥的標志物，同時也是支架置入術后再狹窄的危險因素[24-25]。當支架置入血管內后，會對血管壁造成損傷，此時hs-CRP的濃度會急劇升高，其單獨或與脂多糖、干擾素協同作用可促進單核細胞組織因子的表達，導致動脈粥樣硬化血栓形成。本研究結果提示，hs-CRP>3 mg/L與顱內支架置入術后再狹窄的發生密切相關，是其發病的獨立危險因素之一，與上述研究結果相似。

綜上所述，顱內支架置入術治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄手術成功率高，近期療效明確，但其在預防再狹窄、遠期預后等方面仍存在較多問題。本研究發現，有糖尿病史、有高血壓病史、置入支架直徑≥4.5 mm、hs-CRP>3 mg/L均是顱內支架置入術后再狹窄的獨立危險因素，針對這些危險因素進行合理的干預，可以有效控制顱內支架置入術后再狹窄的風險。

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（收稿日期：2018-05-09 本文編輯：封 華）