個案管理模式對結核病合并艾滋病患者自我管理能力及心理彈性的影響

周燕燕 束嬌嬌 劉冉 郭亞麗 彭巧君

[摘要] 目的 探討個案管理模式對結核病合并艾滋病患者自我管理能力及心理彈性的影響。 方法 選取2017年5～12月新疆維吾爾自治區第六人民醫院住院接受抗結核和抗病毒治療的患者132例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各66例。對照組給予常規護理管理，觀察組實施個案管理模式，比較兩組患者自我管理能力及心理彈性評分。 結果 干預前兩組患者自我管理能力及心理彈性評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；干預后兩組上述指標均高于同組干預前，觀察組上述指標均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。結論 實施個案管理可以有效提高結核病合并艾滋病患者的自我管理能力，增強患者的心理彈性水平。

[關鍵詞] 結核病；艾滋?。粋€案管理模式；自我管理能力；心理彈性

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0154-05

[Abstract] Objective To explore the impact of case management mode on self-management ability and psychological resilience of tuberculosis patients with AIDS. Methods A total of 132 patients who received anti-tuberculosis and anti-viral treatment in Xinjiang Uygur Autonomous Region Sixth People′s Hospital from May to December 2017 were randomly divided into the control group and the observation group by random number table method， with 66 cases in each group. The control group was given routine nursing management， and the observation group was given case management model. The self-management ability and psychological elasticity scores of the two groups were compared. Results There was no significant difference in self-management ability and psychological elasticity score between the two groups before intervention （P > 0.05）. The above indexes of the two groups were higher than those of the same group before intervention， the above indexes of the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The implementation of case management can effectively improve the self-management ability of tuberculosis patients with AIDS and enhance their psychological resilience.

[Key words] Tuberculosis； Acquired immunodeficiency syndrome； Case management model； Self-management ability； Psychological elasticity

結核?。╰uberculosis，TB）是由結核分枝桿菌引起的一種呼吸道傳染性疾病。艾滋病，全稱為獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的慢性傳染病。TB是AIDS最常見的機會性感染[1]，TB合并AIDS是兩種慢性傳染性疾病，目前在全球呈高流行態勢，嚴重威脅人類的健康。由于疾病的特殊性和敏感性，患者需要終身服藥，終身治療等[2]。因此，如何實現個體化，提高TB合并AIDS患者的生活質量，促進患者自我管理等已成為兩種疾病管理工作中迫切需要解決的問題。以患者為中心的個案管理模式，具有可實現個體化、針對性強的特點，已在多種慢性疾病管理中得到廣泛應用并且取得了較好的效果[3-4]。新疆TB和AIDS的發病率較高。本研究通過對新疆維吾爾自治區第六人民醫院TB合并AIDS患者實施個案管理，分析和探討個案管理模式對TB合并AIDS患者自我管理能力及心理彈性的影響，以構建和完善適用于本土的護理管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法，選取2017年5～12月在新疆維吾爾自治區第六人民醫院住院接受抗結核和抗病毒治療的TB合并AIDS患者132例。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各66例。納入標準：①同時符合2017年新修訂的肺結核診斷標準：中華人民共和國衛生行業標準-肺結核診斷（WS 288-2017）[5]和2012年原國家衛生部傳染病標準專業委員會頒布的HIV感染/AIDS診斷標準[6]的患者；②年齡≥18歲。排除標準：①患有惡性腫瘤、病情危重或伴有嚴重并發癥者；②非住院的TB合并AIDS患者；③有認知功能障礙，不能正常溝通交流者；④有嚴重機會性感染并拒絕參加本研究者。本研究經新疆維吾爾自治區第六人民醫院醫學倫理委員會審批，患者或家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規管理模式，制作健康檔案，定期隨訪，每月1次。隨訪內容包括患者的體重、用藥情況、有無并發癥等。另給予患者常規用藥指導、心理指導，積極解決患者咨詢的疾病相關問題，并強調服藥依從性及保持良好心態的重要性。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 選定個案管理師 個案管理師應具備以下條件：①學歷在本科及以上；②在TB及AIDS領域有3年或以上工作經驗；③對個案管理的方法比較熟悉；④具備系統評估能力、良好的心理疏導能力、較強的溝通能力，且工作嚴謹、堅持原則。

1.2.2.2 成立個案管理小組 在醫院內成立個案管理小組，小組成員由個案管理師2名、醫療專家若干名、藥劑師1名、營養師1名、心理學專家1名、高年資護士1名、在讀碩士研究生3名構成。其中，醫療專家負責對患者定期隨訪，并制訂TB合并AIDS患者自我健康管理教育方案，內容包括TB和AIDS的基本知識、規律用藥的重要性、健康的生活方式、安全性行為教育、合理膳食等。在患者隨訪時，進行一對一的疾病知識宣教。個案管理師負責評估患者健康現狀，實施個案管理方案。在管理過程中，動態監測并反饋管理信息，為治療提供依據。同時，及時處置護理問題，參與健康教育，評價管理效果。高年資護士負責制作患者健康檔案，并對每位TB合并AIDS患者進行健康教育。研究生負責資料收集與數據整理。

1.2.2.3 落實個案管理 ①由個案管理師向患者介紹個案管理的內容及意義，在患者同意后簽署個案管理項目知情同意書。②建立個案管理檔案。內容包括患者基本信息資料表、實驗室檢查記錄表、個案管理計劃表、個案管理隨訪表。③制訂個案管理計劃，確定健康管理問題。具體方法如下：根據患者填寫的《TB合并AIDS患者自我管理量表》及《心理彈性量表》，評估患者原有的自我管理能力和心理狀態。另結合患者人口學資料調查情況，通過個案管理小組討論，最終由個案管理師整合小組意見，與患者共同制訂個案管理計劃，確定健康管理問題。④根據個案管理計劃表對個案采取干預措施，進行自我管理健康教育，培養患者的自我管理能力。形式包括面對面宣教、采用CICARE溝通模式[7]進行健康宣教、發放教育手冊、電話隨訪、微信群咨詢（微信群的實施要注意保護患者的隱私，避免產生負面效應[8]）、專家咨詢、舉辦大講堂、志愿者活動等。⑤個案管理小組根據個案管理隨訪表對患者進行定期電話隨訪，隨訪頻率：患者服藥的第1個月，電話隨訪1次/周；第2～3個月，每2周隨訪1次；第4～6個月，每月隨訪1次。隨訪內容包括患者的體重、用藥情況、有無并發癥、有無其他需求等。強調服藥依從性及保持良好心態的重要性，鼓勵患者給予反饋并作出回答。⑥在個案管理實施過程中，由個案管理師監督管理工作的開展情況，包括患者疾病進展情況、患者健康行為的執行情況、個案管理小組隨訪情況等。在每次隨訪結束后，應評估實施的管理計劃是否滿足了個案的需求，并根據患者提出的合理需求及時更新管理計劃。直到每位患者管理滿6個月，最終進行患者自我管理狀況、心理彈性及各檢查指標的分析評估。此外，個案管理小組成員每月舉行1次經驗交流會，以加強溝通學習。

1.2.3 評價方法

干預前、干預后6個月分別發放各量表進行調查。

1.2.3.1 自我管理量表 根據2015年伍春燕等[9]編制的HIV/AIDS患者自我管理量表，修訂TB合并AIDS患者自我管理量表，并根據文獻檢索和專家咨詢的結果統一設計，與原量表相比增加TB自我管理相關內容，經過專家討論與修改。選取本研究對象外的30例TB合并AIDS患者進行預調查，Cronbach′s α為0.842，重測信度為0.867。該量表包括7個維度49個條目，其中日常生活管理8個、生活行為規范6個、疾病知識管理4個、癥狀管理9個、治療依從性管理8個、情緒認知管理6個、尋求社會支持和幫助8個條目。采用Likert 5級評分法，1～5分分別為“沒有”“很少”“有時”“經?！薄翱偸恰保骶S度的得分為維度條目得分之和，總分49～245分。

1.2.3.2 心理彈性量表（connor davidson resilience scale，CD-RISC） 由Connor等[10]于2003年編制，本研究采用的中文版量表是由Yu等[11]翻譯并修訂的，包括堅韌性（13個條目）、力量性（8個條目）、樂觀性（4個條目），共3個維度25個條目。采用Likert 5級評分[12]，由“從不”到“幾乎總是”分別賦值0～4分，總分在0～100分之間。該量表總Cronbach′s α為0.91，各維度Cronbach′s α為0.60～0.88。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者人口學資料比較

干預前，兩組患者人口學資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者干預前后自我管理能力得分比較

干預前兩組患者自我管理能力得分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；干預后兩組上述指標均高于干預前（P < 0.01），觀察組上述指標均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預前后心理彈性得分比較

兩組患者干預前心理彈性得分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；干預后兩組上述指標均高于干預前（P < 0.01），觀察組上述指標均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

個案管理是一種全面、靈敏及協作性的工作方法，需要團隊成員共同合作完成[13-14]，其以尊重患者的個體差異為基礎，科學化、人性化地為患者提供良好的環境和悉心的護理，以增強患者舒適感[15]。個案管理模式可以改善患者對疾病的態度和行為，提高其認知水平，不斷增強患者的自我管理能力[16-17]。本研究顯示，干預后TB合并AIDS患者的日常生活管理、生活行為規范、疾病知識管理、癥狀管理、治療依從性管理、情緒認知管理及尋求社會支持和幫助等7個維度的得分均高于干預前（P < 0.01），且觀察組TB合并AIDS患者的自我管理能力各維度得分顯著高于對照組（P < 0.05）。這可能是因為個案管理模式與常規管理模式相比，其融合了TB和AIDS的防治工作重點，為TB合并AIDS患者提供個性化的專業支持與管理服務[18]，滿足了TB合并AIDS患者在整個治療期間的治療與照護需求、信息需求及心理與社會需求[4]，對提高TB合并AIDS患者的自我管理能力起著非常重要的作用。

TB合并AIDS患者心理和社會壓力非常大，常常感到自卑、焦慮和憂郁[19]。良好的護理干預能減輕患者的負面情緒，鼓勵患者樹立信心，激發患者生存的欲望[20]。心理彈性水平較高的患者能較好地降低疾病本身及外界因素帶來的一些消極影響，顯著降低患者的心理應激反應，促使患者較快地適應現狀[21-22]。本研究結果顯示，干預后TB合并AIDS患者的堅韌性、力量性及樂觀性等3個維度的得分均高于干預前（P < 0.01），并且觀察組患者的心理彈性各維度得分顯著高于對照組（P < 0.05），提示個案管理模式可以增強TB合并AIDS患者的心理彈性水平，心理彈性對患者健康行為具有正性影響作用。

TB合并AIDS患者確診后可能產生恐懼的心理狀態，擔心周圍人知道病情后會對他們產生歧視心理，希望得到他們的理解。心理學專家應對患者進行心理疏導，幫助其排解不良情緒，減少心理壓力及情緒波動[23]，使患者感受到尊重和理解。同時，醫護人員應與患者進行溝通，啟發他們，并采取有效的心理護理措施，糾正其不良情緒。通過調動家庭、社會等外部力量不斷激發患者的心理彈性，使其心理處于最佳狀態，能主動配合治療[24]，從而提高患者治療的依從性，不斷改善患者的自我管理能力。

綜上所述，將個案管理模式運用于TB合并AIDS患者的管理干預，可以有效提高患者的自我管理能力和心理彈性水平。TB合并AIDS患者的管理應是一個全面、連續、合作的過程，并根據患者自身情況進行個性化的指導。本地區對TB合并AIDS患者的個案管理經驗尚存不足，缺乏統一、專業的培訓，且本研究的樣本量較少、干預時間較短，應在今后的研究中進一步完善。

[參考文獻]

[1] 曾靜，劉雪梅，畫偉，等.艾滋病肺部機會性感染[J].中國醫藥導報，2018，15（4）：31-34.

[2] 方瓊，裴艷，劉佳琳，等.全程專業化個案護理模式在乳腺病人護理中的作用[J].解放軍護理雜志，2013，30（2）：51-54.

[3] 薛美琴，張玲娟.個案管理模式在我國的應用及思考[J].中華護理雜志，2014，49（3）：367-371.

[4] 童亞慧，喬建歌，楊青敏.個案管理模式的國內外研究現狀[J].護理學雜志，2014，29（13）：95-96.

[5] 中華人民共和國衛生行業標準.肺結核診斷（WS 288-2017）[S].中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2017.

[6] 邵一鳴，康來儀，汪寧，等.艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準[J].中國艾滋病性病，2012，18（4）：272-275.

[7] 馮佳，俞申妹.流程化溝通方式在提高護理服務質量中的作用[J].中華護理雜志，2013，48（8）：696-698.

[8] 張立娟，畢清泉.微信群在泌尿外科術后留置雙J管患者延續護理中的應用效果[J].中國醫藥導報，2018，15（10）：165-168.

[9] 伍春艷，劉媛航，曾志勵，等.HIV/AIDS患者自我管理量表的編制[J].護理學雜志，2016，31（1）：35-38.

[10] Connor KM，Davidson JR. Development of a New Resilience Scale：the Connor-davidson Resilience Scale（CD-RISC）[J]. Depress Anxiety，2003，18（2）：76-82.

[11] Yu XN，Zhang JX. Factor Analysis and Psychometric Evaluation of The Connor-davidson Resilience Scale （CD-RISC） with Chinese People [J]. Soc Behav Personal，2007， 35（1）：19-30.

[12] 陳斯雯，劉維維，劉玉萍，等.癌癥患者主要照顧者的積極感受現狀及影響因素分析[J].護理學報，2017，24（4）：55-58.

[13] 楊麗莎，彭莉利，張華苑.探討個案管理模式在乳腺癌患者后續治療中的應用[J].中國醫藥科學，2017，7（23）：92-94.

[14] ANCC. Nursing case management catalog [C]. Washington DC：ANCC，2008：3-7.

[15] 彭麗娟，范志剛.個體化護理對乳腺癌皮膚潰爛患者負面情緒、生活質量的影響[J].中國醫藥導報，2018，15（4）：173-176.

[16] 李菁，李崢，潘慧，等.2型糖尿病患者社區個案管理的效果分析[J].中華護理雜志，2013，48（3）：257-260.

[17] 吳桂琴，邵琳，劉春燕，等.個案管理護理對冠脈搭橋患者自我管理能力及健康行為的影響研究[J].中國醫藥科學，2017，7（16）：122-124.

[18] 孔方，韓寧，徐艷，等.個案管理模式對AIDS/HIV患者抗病毒治療依從性和生活質量的影響[J].中華現代護理雜志，2015，24（23）：2792-2794.

[19] 胡艷，趙俊.2型糖尿病并發肺結核患者自我管理水平與生活質量的相關性研究[J].結核病與肺部健康雜志，2017，6（2）：153-160.

[20] 沈炎琴.綜合護理干預對國內肺結核患者心理狀態影響的系統評價[J].中國醫藥導報，2018，15（1）：171-176.

[21] Johnston MC，Porteous T，Crilly MA，et al. Physical disease and resilient outcomes：a systematic review of resilience definitions and study methods [J]. Psychosomatics，2015，56（2）：168-180.

[22] 陳娟，李麗君.農村地區高血壓患者心理彈性對其健康行為能力的影響研究[J].中國醫藥導報，2018，15（9）：41-44.

[23] 李萌，于微.個性化延續護理干預對高血壓腦出血患者焦慮、抑郁情緒的影響[J].中國醫藥導報，2017，14（35）：155-158.

[24] 李源，潘彩芳，韋柳迎.心理干預對艾滋病與肺結核雙重感染病人生活質量的影響[J].護理研究，2012，26（11）：1012-1013.

（收稿日期：2018-08-21 本文編輯：王 蕾）