整合CPOE的電子病歷的優(yōu)勢分析及構建

董樑 倪建峰 應偉峰 吳慧

摘要 從計異機化醫(yī)生醫(yī)囑處理系統(tǒng)（CPOE）的本質(zhì)出發(fā)，研究了醫(yī)囑的流程，分析對比了在電子病歷里實現(xiàn)醫(yī)囑功能的各方面優(yōu)勢，以電子病歷系統(tǒng)為源頭，和HIS數(shù)據(jù)同步交互為基礎，將醫(yī)囑和電子病歷緊密結(jié)合，實現(xiàn)了醫(yī)囑和文書的相互驅(qū)動，保證醫(yī)療規(guī)范，簡化臨床工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

【關鍵詞】CPOE 電子病歷 整合

1 背景

計算機化醫(yī)囑處理系統(tǒng)（ComputerizedPhysician Order Entry，CPOE）是衛(wèi)生決策支持系統(tǒng)的重要組成，設計功能完善的計算機醫(yī)囑處理系統(tǒng)不但可以提高醫(yī)生的工作效率，提高錄入醫(yī)囑的準確性，避免醫(yī)囑遺漏現(xiàn)象，減小醫(yī)療差錯。隨著公立醫(yī)院深化改革逐步推進，以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)不斷發(fā)展。建立以電子病歷為核心，覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務和管理的一體化醫(yī)院信息系統(tǒng)勢在必行。《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》中都明確提到了電子醫(yī)囑。電子病歷系統(tǒng)的建設和發(fā)展離不開電子醫(yī)囑，反過來醫(yī)療質(zhì)量的提升尤其是圍繞醫(yī)囑的診療方案離不開電子病歷記錄內(nèi)容（臨床輔助決策）的支撐。

國家863數(shù)字化醫(yī)療工程技術開發(fā)主體項目課題“高端電子病歷系統(tǒng)研發(fā)與綜合醫(yī)院應用”中明確高端電子病歷系統(tǒng)包含了CPOE及閉環(huán)醫(yī)囑。可以看出未來電子病歷（高端電子病歷）的發(fā)展不單單是臨床的病歷書寫和病歷治療管理，是延伸到整個診療過程中所對應的診療記錄、診療工作流程、診療方案及數(shù)據(jù)存儲利用等臨床工作的方方面面。國家衛(wèi)生管理部門和越來越多的醫(yī)院臨床管理人員開始重視電子病歷在臨床醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，更進一步認識到了基于電子病歷與CPOE相結(jié)合的醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性。

2 優(yōu)勢分析

國內(nèi)的醫(yī)囑系統(tǒng)許多是從His系統(tǒng)發(fā)展而來，存在和電子病歷系統(tǒng)脫節(jié)、醫(yī)生醫(yī)囑和計費醫(yī)囑區(qū)分不清晰、醫(yī)囑的各要素定義不明確等現(xiàn)象。而基于CPOE的電子病歷主要優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面：

2.1 閉環(huán)醫(yī)囑方面

閉環(huán)醫(yī)囑管理方法是指以醫(yī)囑流程控制為核心，以電子醫(yī)囑記錄為引擎，以電子醫(yī)囑的開立、執(zhí)行、終止全過程為生命周期，將診療內(nèi)容、診療依據(jù)、診療證據(jù)和診療流程及質(zhì)量監(jiān)控信息進行全結(jié)構化計算機處理，產(chǎn)生一種以時間為軸流水存儲的多功能數(shù)據(jù)集的過程。從閉環(huán)醫(yī)囑的概念上不難看出醫(yī)囑的真正閉環(huán)管理，應該是將醫(yī)囑從下達到最終執(zhí)行的每一個執(zhí)行、診療、管理環(huán)節(jié)流程性的關聯(lián)起來，進行計算機化的管控，實現(xiàn)醫(yī)囑下達之后的每一個環(huán)節(jié)的合理化（合法化）。

傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)中的電子醫(yī)囑是做不到這一點的，而包含CPOE的電子病歷系統(tǒng)則能夠?qū)﹂]環(huán)醫(yī)囑模式實行更加精細化的環(huán)節(jié)和流程管控，做到該類醫(yī)囑下達后明確要求醫(yī)生要填寫相應的治療同意書，完善該醫(yī)囑的執(zhí)行環(huán)節(jié)。

2.2 臨床診療工作合理性方面

醫(yī)護人員每天的主要診療工作主要體現(xiàn)在病歷/護理記錄的書寫以及醫(yī)囑的下達和執(zhí)行上，國內(nèi)上電子病歷的大部分模式都是病歷/護理記錄的書寫在電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)囑的下達和執(zhí)行在HIS系統(tǒng)的醫(yī)生或護士工作站中。

越來越多的臨床和臨床管理人員發(fā)現(xiàn)，這種模式其實是對臨床工作人員工作流程和方式的一種（強行）分離，導致每一個患者的診療活動和記錄被迫的分在了兩個系統(tǒng)當中，造成了診療數(shù)據(jù)的分離和不完整。

2.3 電子病歷與病案管理方面

一份完成的患者病案，應該是包含了患者在院診療期間的所有醫(yī)療記錄，包含了病歷、護理記錄、醫(yī)囑單（處方）等。

從病案管理的角度上來說，患者的病歷與醫(yī)囑分別用兩個不同的系統(tǒng)去處理，也是將患者最基本的病案內(nèi)容進了了分離。

2.4 `臨床路徑的規(guī)范管理方面

臨床路徑的主要目的就是為了規(guī)范臨床診療，規(guī)范臨床診療的主要內(nèi)容就是根據(jù)病種制定對應的治療措施并施行，路徑的內(nèi)容主要體現(xiàn)在病歷和醫(yī)囑上。

通過近年來國內(nèi)很多醫(yī)院的臨床路徑實施不難看出電子病歷和CPOE在兩個不同的系統(tǒng)當中，對于路徑內(nèi)容的制定（數(shù)據(jù)表不統(tǒng)一、基礎數(shù)據(jù)不同步等）、執(zhí)行、調(diào)整和質(zhì)控以及報表的輸出難度都較大。

包含CPOE的電子病歷系統(tǒng)在路徑的制定、調(diào)整、質(zhì)控和報表統(tǒng)計方面更加的靈活、方面、準確，更加能夠規(guī)范臨床診療工作。

2.5 醫(yī)療質(zhì)量管理方面

從臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的角度上來看，病歷與醫(yī)囑是互不可缺的;

從臨床診療工作的流程性、合理性上來看，病歷和醫(yī)囑是相輔相成，相互制約和推動的。

2.6 科研、教學方面

單純依靠電子病歷中病歷內(nèi)容進行科研和教學，數(shù)據(jù)是有所欠缺的，病歷與醫(yī)囑相結(jié)合才能夠給科研和教學提供更加客觀和充分的數(shù)據(jù)。

病歷與醫(yī)囑相結(jié)合的方式才能夠更好的進行病例分析、比較;病歷與醫(yī)囑相結(jié)合的方式才能夠更好的進行科研方案的制定和診療效果的對比，如表1所示。

3 系統(tǒng)構架及實現(xiàn)

電子病歷是臨床業(yè)務數(shù)據(jù)的源頭，只有當醫(yī)生開出醫(yī)囑后，其他業(yè)務才開始配合運作，電子病歷不僅是臨床業(yè)務的核心，也是醫(yī)院收費的依據(jù)。在各業(yè)務流程中產(chǎn)生的信息主要集中在電子病歷上，電子病歷成為醫(yī)院各部門之間信息交換的載體和橋梁，同時也是信息的交匯處，要求是具有閉環(huán)管理的功能，每條醫(yī)囑從開立、執(zhí)行到停止都能實時記錄醫(yī)囑執(zhí)行的時間、執(zhí)行人和執(zhí)行結(jié)果。醫(yī)囑實時執(zhí)行指護士執(zhí)行醫(yī)囑時，對患者身邊進行自動身份核對、醫(yī)囑內(nèi)容審核等。

CPOE下達醫(yī)囑時，需要結(jié)合臨床信息、檢驗檢查結(jié)果等，國內(nèi)的許多醫(yī)囑系統(tǒng)和臨床信息共享存在脫節(jié)的現(xiàn)象，有的要切換窗口、有的要切換系統(tǒng)，甚至一些醫(yī)囑系統(tǒng)還不能查詢電子病歷，更不能對臨床信息的進行引用。醫(yī)囑作為臨床信息系統(tǒng)的一部分，和電子病歷系統(tǒng)、檢驗、檢查系統(tǒng)密切相關，應當實現(xiàn)信息共享，架構統(tǒng)一，互相引用，達到無縫連接，支持與病歷的輸入整合。醫(yī)囑驅(qū)動任務：醫(yī)生開具醫(yī)囑時只有填完相應的病歷文書才能保存醫(yī)囑，例如醫(yī)生開具高壓氧艙治療需要先完成高壓氧艙治療知情同意書。同樣，病歷文書同樣可以生成醫(yī)囑，例如醫(yī)生書寫手術申請單，系統(tǒng)會自動生成擇期手術的文本醫(yī)囑，如圖1所示。

4 總結(jié)

整合CPOE的電子病歷使醫(yī)囑從傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)中分離出來整合在電子病歷中，在滿足臨床對醫(yī)囑的便捷下達、執(zhí)行、跟蹤的前提下，實現(xiàn)對臨床診療活動全面的監(jiān)控和管理，圍繞醫(yī)囑整個生命周期這一主線，展開一系列診療流程的全閉環(huán)處理。整個醫(yī)囑流程有完整的跟蹤，從臨床醫(yī)生下達醫(yī)囑開始，到護士確認醫(yī)囑，每個節(jié)點都有監(jiān)控和記錄，從環(huán)節(jié)中保證醫(yī)囑的質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，簡化臨床工作，將醫(yī)護人員的更多時間留給病人，提高患者對醫(yī)院的滿意度。

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