全麻下乳腺區段手術患者術中氣道管理應用3號喉罩和4號喉罩的比較

郭文靜 蔡昀方 劉文生

[摘要] 目的 Disposable LMA喉罩用于全麻下乳腺區段手術中氣道管理，3號喉罩和4號喉罩術后并發癥的比較。方法 選取2016年10月～2017年10月間在我院全麻下行乳腺區段切除術患者100例，體重50～70 kg，身高150～170 cm，隨機分為A組（3號喉罩組）和B組（4號喉罩組）。記錄兩種型號喉罩的氣道漏氣壓、置入時間、置入成功率、術中氣道壓、手術時間，并記錄喉罩拔除后并發癥（口腔黏膜損傷出血、術后咽痛及咽部不適）的發生情況。 結果 A組置入時間明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組置入成功率、氣道壓、口咽腔漏氣壓差異無統計學意義（P>0.05）。A組口腔黏膜損傷出血的發生率明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后咽痛和不適感的發生率A組明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組均未出現氣道痙攣和誤吸等并發癥。 結論 乳腺區段手術女性患者選取3號喉罩更合適，可減少術后并發癥的發生。

[關鍵詞] LMA喉罩；乳腺區段切除術；型號；并發癥

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）29-0122-04

Comparison of No.3 laryngeal mask and No.4 laryngeal mask applied in intraoperative airway management in patients with breast surgery under general anesthesia

GUO Wenjing CAI Yunfang LIU Wensheng

Department of Anesthesiology，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310011，China

[Abstract] Objective To compare the postoperative complications of disposable LMA No.3 laryngeal mask and No. 4 laryngeal mask in airway management in the mammary gland during general anesthesia. Methods 100 patients with mammary segmentectomy from the Department of General Anesthesia of Zhejiang Cancer Hospital October 2016-2017.10 were selected. The weight was 50-70 kg and the height was 150-170 cm. They were randomly divided into group A （No.3 mask group） and group B（No.4 mask group）. The airway leakage pressure， insertion time， insertion success rate， intraoperative airway pressure， and operative time of the two models of laryngeal mask was recorded. The complications after the removal of the laryngeal mask（bleeding of oral mucosa， postoperative sore throat and pharyngeal discomfort） were recorded. Results The insertion time of group A was significantly lower than that of group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the success rate of insertion， airway pressure， oropharyngeal cavity leak pressure between the two groups（P>0.05）. The incidence of oral mucosal injury and hemorrhage in group A was significantly lower than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative sore throat and discomfort was significantly lower in group A than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were no complications such as airway spasm and aspiration occurred. Conclusion The No. 3 laryngeal mask used in female mammary segmentectomy patients is more appropriate， which can reduce the occurrence of postoperative complications.

[Key words] LMA laryngeal mask；Mammary segmentectomy；Model；Complications

目前喉罩已廣泛應用全麻手術患者[1-2]，乳腺手術一般平臥位，手術時間較短氣道管理多采用喉罩[3-5]。乳腺區段手術為良性手術，多采用全麻可減少肌松藥的用量，甚至保留患者自主呼吸，喉罩的應用相比氣管插管可明顯減少術后并發癥的發生[6]。Disposable LMA喉罩是一次性無菌喉罩，由氣囊、氣道導管、食道引流導管、食道引流導管出口、牙墊、三插導管接頭、充氣管、指示囊泡和單向閥組成。喉罩廠家建議30～50 kg 的患者適合用3號喉罩，50～70 kg的患者適合4號喉罩，也有喉罩生產廠家建議喉罩型號的大小基于性別來選擇（女性選擇4號喉罩，男性選擇5號喉罩）。而臨床實際工作中，氣道解剖結構的大小與肥胖及營養不良患者的體重并不呈直線相關[7-8]。即使在某些緊急情況下，患者的體重也不適用。有研究認為可根據面部結構來選擇喉罩型號的大小[9]。任何一種單獨因素作為選擇喉罩大小的特意指標均不一定合理，因為性別、體重、身高和體質指數與口咽的大小和形狀并無明顯相關性。女性乳腺區段患者，術后無明顯疼痛，口腔黏膜損傷及咽喉疼痛成為患者主要不適主訴[10]。由于手術時間較短，肌松要求不高，在保證正常通氣的情況下，喉罩型號越小，置入越容易，而且對喉部黏膜損傷及患者術后不適感越少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年10月間在我院擇期全麻下行乳腺區段切除術的患者100例，ASA分級 Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：過度肥胖者（BMI>35 kg/m2）、已知的或可能存在困難氣道的患者（張口度小于2.5 cm、頭后仰受限者、MallampattiⅣ級和甲頦距離小于6.0 cm）、存在胃食管反流或誤吸高風險者及患有呼吸系統疾病的患者或近一周有上呼吸道感染、咽喉痛者。所有患者隨機均分為兩組：A組（LMA 3號喉罩組）和B組（LMA 4號喉罩組）。兩組患者一般情況（年齡、體重、身高）、插管條件及手術時間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 麻醉方法

采用雙盲法，所有患者術前常規禁食水8 h，均無術前用藥。入手術室后開放靜脈通路，常規監測心電圖ECG（HR）、無創動脈血壓（記錄平均動脈壓MAP）、血氧飽和度監測（SpO2）及BIS（監測麻醉深度）。麻醉誘導前再次評估患者的插管條件。誘導采用咪唑安定0.02～0.05 mg/kg靜注，羥考酮注射液0.2 mg/kg靜注，依托咪酯3 mg/kg靜注，羅庫溴銨0.3 mg/kg靜注，待患者意識呼吸消失后，肌松起效下頜松弛，BIS值40～60時置入喉罩（將喉罩抽空氣囊，用不含任何局麻藥的水性潤滑油潤滑罩囊表面，由同一名操作熟練的麻醉醫生采用食指法置入喉罩），并記錄操作者喉罩置入時間（從醫生拿起喉罩到有效通氣建立的時間），然后用打氣筒將套囊充氣10～20 mL，直至套囊壓力達到60 cm H2O[11-12]。喉罩置入是否成功（判斷標準），通過呼氣末二氧化碳波形和胸廓起伏判斷喉罩是否有效通氣，并手控通氣下聽診無漏氣聲（在最大通氣壓力下有無漏氣），引流管無氣體漏出，并能順利放入胃管引流，必要時通過纖維支氣管鏡檢查。若手控通氣漏氣或氣道壓過高難以機械通氣，需調整喉罩位置或拔出后重新置入，兩次喉罩置入失敗則改為氣管插管，喉罩置入失敗時，喉罩置入時間按照麻醉醫生最后一次拿起喉罩到建立通氣失敗計算。氣道漏氣壓的測量通過手控通氣，將氧流量調至3 L/min，關閉麻醉機排氣閥（APL閥），使氣道壓力上升至一穩定值，此時的氣道壓即為氣道漏氣壓，氣道壓最高上升至40 cm H2O，停止操作防止氣道損傷。測量過程中觀察有無氣體漏進胃內，防止返流誤吸。喉罩置入成功后改為機械通氣，設定相應的呼吸參數直至手術結束。麻醉維持采用異丙酚6 mg/（kg·h），瑞芬太尼5～10 μg/（kg·h）手術結束后，患者自主呼吸恢復，呼之能睜眼，BIS到80以上，予以拔出喉罩送入術后恢復室。

1.3 監測和觀察指標

術中觀察有無漏氣，通過聽診喉部漏氣聲，有無返流誤吸，氣道壓過高難以維持正常潮氣量，喉罩移位，氣道痙攣等發生。記錄喉罩置入時間、術中氣道壓、氣道漏氣壓、拔出喉罩后喉罩表面是否黏血（黏膜損傷包括喉罩置入和拔出時導致的組織損傷、黏膜出血、缺血，喉罩表面黏血作為黏膜損傷的表現[13]）、術后恢復室內隨訪咽痛及喉部不適的發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。計量資料以（x±s）表示，組間差異采用成組t檢驗，組內差異采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者喉罩置入情況比較

A組患者置入時間（10.70±2.13）s明顯短于B組患者的置入時間（16.88±1.72）s，差異有統計學意義（P<0.01），兩組置入成功率、氣道壓、漏氣壓比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥的比較

A組患者喉罩拔出后表面黏血的發生率為16%明顯低于B組的34%（P<0.05），A組患者術后咽痛的發生率為12%明顯低于B組的28%（P<0.05）。見表3。

3 討論

喉罩是一種維持呼吸道通暢，介于氣管插管和面罩之間的一種工具，操作方便，維持血流動力學穩定，無聲帶損傷，減少應激反應和麻醉藥物藥量，術后并發癥少[14]。根據喉罩廠家建議喉罩型號可按體重選擇，體重在30～50 kg患者選擇3號喉罩，50～70 kg的患者選擇4號喉罩。然而有研究表明氣道解剖結構的大小與肥胖及營養不良患者的體重并不呈直線相關，性別是影響咽腔橫截面積的一個重要的自變量，而年齡、身高、體重、體重指數不是影響咽腔橫截面積大小的一個獨立因素[15]，而且中國人咽喉結構短而窄，呈茶杯狀，女性的咽喉結構直徑要比男性的窄[16]。因而喉罩的型號選擇不能單純依據體重[13，17]。

以往研究認為4號罩因有較高的氣道漏氣壓而更適合于女性患者[18]，但有研究表明沒有必要為求更高的漏氣壓而選擇較大型號的喉罩，喉罩型號越大與更困難和創傷性的插入相關[19]，而且對口腔黏膜損傷越重。4號喉罩比3號罩囊大，插入時遇到的阻力相對要大，同一患者咽喉腔大小不變，口腔操作空間不變，大罩囊更容易頂到上顎，阻力越大，插入的困難越大；喉罩尺寸越大，更放大這些缺點[20]。本研究也證明了這一點，4號喉罩的置入時間（16.88±1.72）s比3號喉罩（10.70±2.13）s要長。

選擇較大型號的喉罩主要是因為其有更高的漏氣壓和密閉性，本研究結果顯示3號喉罩與4號喉罩相比漏氣壓沒有明顯差異，而且研究[21]顯示大多數患者的肺部可以通過20 cmH2O的密封壓力進行通氣，本研究中3號喉罩漏氣壓為（25.02±1.80）cmH2O足以提供這個水平的密封壓力。而且3號喉罩明顯減少了術后并發癥的發生，由于乳腺區段手術為短小手術，術后無明顯疼痛，喉罩通氣帶來的并發癥為患者術后主要不適主訴，這也可能是引起醫患糾紛的主要原因。本項研究結果顯示3號喉罩術后拔除時，表面黏血的發生率（16%）明顯低于4號喉罩組（34%），有統計學差異，與之前許多喉罩并發癥研究結果相仿[3，22]。本研究的術后咽痛、不適感發生率，相比4號喉罩而言，3號喉罩明顯降低（12%）。術后咽痛主要原因是罩囊對口咽部壓迫導致，當喉罩對口咽部的壓力超過平均血管灌注壓時就會出現黏膜缺血的危險。此外，喉罩型號越大與口腔接觸的表面積越大，這可能增加摩擦更容易導致口咽創傷，尤其是在肌松不足或者有自主呼吸的患者更容易發生。這可能是4號喉罩有較高的口咽出血率的原因。因此在滿足正常通氣的情況下喉罩型號越小并發癥越小，3后號喉罩可明顯減少此并發癥的發生率。

本研究有一定局限性，研究中兩組患者為南方女性身高為（159.36±4.91）cm、（159.82±4.59）cm，對于更高身高，體型相對較大的北方女性患者是否適用有待進一步研究。本研究為乳腺短小手術，對于較長時間的手術，隨手術時間延長，口腔分泌物增加，口咽腔漏氣壓力改變，是否適用小型號喉罩有待進一步研究。

綜上，乳腺區段手術女性患者選取3號喉罩漏氣壓足以保證正常通氣，并且可減少術后并發癥的發生，因而3號喉罩更合適。

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（收稿日期：2018-05-23）