社區腦卒中患者的管理

張驚　范方惠

摘要 社區腦卒中患者的管理是現階段社區康復的主要內容之一。通過社區三級管理模式，為卒中患者建立長期管理模式，可有效降低腦卒中患者的復發率與死亡率。

關鍵詞 腦卒中；社區；管理

腦卒中屬于威脅人類生命及健康的常見病和多發病，社區腦卒中患者的管理是現階段社區康復的主要內容之一。本文將分析社區腦卒中患者管理的臨床研究，分析當前腦卒中患者社區管理的最佳模式，為更好地開展接下來的社區康復工作提供重要的依據，同時為更好地提升腦卒中患者的后期生存質量、降低患者的復發率及病死率探尋更有效的舉措。

社區腦卒中患者的管理意義

相關調查顯示，國內大約有750多萬的腦卒中患者，同時每年都會有新發的腦卒中患者多達250萬人，一旦發生腦卒中，即便擁有70%～80%的存活率，也會遺留癱瘓、失語及認知障礙等問題。在多種因素的影響下，患者無法及時接受長時間的治療，即便是接受長時間的治療，患者也無法正常地回歸家庭和社會，從而嚴重影響了全面的康復效果。很多患者會在病情逐漸穩定之后，回歸家庭和社區。腦卒中患者在后期還是需要接受大量的維掙l生或終身性康復治療的，從而更好地鞏固并延續在醫院內康復治療的效果，這樣做的目的就是避免加重功能障礙，導致腦卒中的復發，增加病死率。

社區腦卒中患者的管理內容

腦卒中的康復管理涉及多種學科及多個部門之間的合作，內容包含腦卒中的康復體系及相應的康復流程，同時也有二級預防及健康教育?，F階段，社區腦卒中患者的管理包括以下4個方面的內容。

評估階段：根據患者的實際『青況，結合腦卒中發生的危險因素加以評估。在2010年，《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》推薦使用了Essen腦卒中危險評分及ABCDE評分方式，以更為科學的方式判斷患者的危險程度，同時根據患者的不同情況，結合方式與措施，在適合的治療強度中，改變不科學的生活方式，改善飲食結構，加以適當運動等，有效減少了患者腦卒中的復發。

康復訓練：腦卒中的特點就是障礙與疾病共存，因此康復的過程應該和治療的過程共同推進，由此使患者更及時地恢復健康。多數腦卒中患者會遺留眾多的功能障礙，如運動、感覺和語言障礙等，因此對腦卒中患者的病情評價不能僅僅依靠危險因素的評估，還需要重視患者運動功能評估和語言功能評估等。根據相關的評估結果，制定出科學、合理的針對性、個體化治療方案。

管理流程：腦卒中的三級康復屬于國家現階段推廣的腦卒中康復治療體系，在社區一級康復中，患者需要在社區衛生服務中心進行康復治療。對沒有條件去康復站的患者，需要醫生提供上門康復治療和指導，在回歸家庭后繼續鍛煉，從而達到社區三級康復水平?；颊咴诔鲈褐?，社區康復醫生應該在醫院和康復中心的基礎上，對需要繼續在社區康復的患者，應該根據患者的居住環境制定出合理的康復計劃，從而展開有計劃的訓練。在接受社區康復治療的同時，還需要社區醫生對患者及家屬進行康復教育，從而開展腦卒中的二級預防。如果沒有社區康復條件，社區醫師可以依靠電話、門診等方式，定期開展隨訪工作。如果患者的功能已經達到了平臺期，則需要適當進行康復宣教，讓患者可以在家中進行常規訓練并維持相應的功能。

隨訪再評估：社區腦卒中患者需要接受定期的隨訪及評估，需要每個月接受1次評定，同時每3個月隨訪1次，接受專業康復團隊的全面評估。隨訪及評估的主要內容是對患者肢體的功能狀態、生活自理能力及生存質量等加以評估，與此同時，還需要針對患者的具體情況，適當對評估內容加以調整，從而保證評估結果的準確性。

社區腦卒中患者的管理方式

相關的調查顯示，腦卒中患者在發病之后，1年內的復發率達到了6.6%～8.0%，在2～5年內復發率是25%～33%。復發性卒中患者30天內的死亡率是20%～30%?，F階段，社區腦卒中患者的管理多是針對患者心腦血管疾病相關的危險因素加以分析，如對高血壓、糖尿病及其服藥情況等進行管理，但是沒有對后期的康復情況進行規范管理。

三級管理模式：三級管理模式就是對社區管理最有效的保障，康復治療屬于社區管理的核心。腦卒中患者接受的三級管理就是將康復管理延續至出院之后，從而形成腦卒中患者有效的康復管理模式，促進腦卒中患者各項功能的恢復，合理提升患者的生存質量，及時降低相應的醫療費用，保證在最大程度上發揮出社區腦卒中管理的團隊作用，實現良好的經濟與社會效益。

卒中單元管理：腦卒中單元能夠有效提升患者的功能恢復程度，及時降低相應的病死率及致殘率。腦卒中單元被引入社區管理，在社區防治小組基礎之上，搭配康復醫師和康復治療技術人員，從而更好地開展相應的專業康復訓練。腦卒中管理小組能夠直接和患者實現對接，根據他們實際的情況，采取合理的措施，對出院之后未接受隨訪的患者，開展定期與不間斷的隨訪，保證每3個月隨訪1次，從而減少腦卒中患者的復發及再入院。

社區腦卒中患者的管理體會

腦卒中屬于一種高復發的疾病，如果患者在接受治療之后出現復發，極易出現致殘、致死的情況。因此，作為一名社區醫生，在社區管理中，可以幫助患者提供更方便、價廉、綜合有效的康復服務，特別是為患者提供后期康復訓練，這個過程能夠有效降低卒中復發率及病死率，更好地保證患者的身心健康。管理在社區腦卒中患者后期康復治療中很是關鍵，能夠直接影響到患者的后期生存質量。相關的研究證實，腦卒中患者只要積極接受管理，就可以有效降低復發率與死亡率，也就說明對社區腦卒中患者的管理很有必要。

建立出院后的卒中患者最佳管理模式，結合評估篩選及制定治療方案，開展定期的健康教育及隨訪，從而建立腦卒中患者長期管理模式。endprint