鼓室內注射糖皮質激素治療突發性聾的預后影響因素

陳敬彩 楊軍

[摘要]目的 探討鼓室內注射糖皮質激素治療突發性聾的預后影響因素，為臨床治療及預后判斷提供依據。方法 回顧性分析2017年1～12月于石河子大學醫學院第一附屬醫院門診或住院的97例被確診為突發性聾患者的病歷資料，將性別、年齡、發病時間、耳鳴、眩暈、合并癥、聽力曲線類型、聽力損失程度、ABR波形分化各因素進行分組，比較各因素各組的總有效率，將對預后有影響的因素引入有序Logistic回歸分析，得出影響突發性聾預后的相關因素。結果 不同性別、耳鳴及合并癥患者的總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），不同年齡、發病時間、聽力曲線類型、聽力損失程度、眩暈及ABR波形分化患者的總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結果提示，年齡、發病時間、聽力曲線類型、聽力損失程度、眩暈是影響突發性聾患者預后恢復的危險因素（OR=5.230、8.686、9.100、7.832、7.542，P<0.05）。結論 年齡越小、發病時間越短，突發性聾預后越好，聽力損失程度越重，伴眩暈，突發性聾預后越差。低中頻下降型和平坦型預后較好。

[關鍵詞]突發性聾；預后；糖皮質激素；鼓室

[中圖分類號] R764.43 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（b）-0007-05

[Abstract] Objective To study prognostic factors in the treatment of sudden deafness via Glucocorticoid injection into tympanum and provide reference for clinical treatment and prognosis judgment. Methods Retrospective analysis was conducted on the medical records of 97 patients diagnosed with sudden deafness who were admitted to the outpatient department or were hospitalized of the First Affiliated Hospital of Medical College of Shihezi University from January to December 2017. Gender， age， onset time， tinnitus， vertigo， complication， hearing curve type， degree of hearing loss and ABR waveform differentiation were grouped， the total efficiency of each factor group was compared， the factors influencing the prognosis were introduced into orderly Logistic regression analysis， the related factors affecting the prognosis of sudden deafness were obtained. Results There was no statistically significant difference in the total effective rate of patients with different genders， tinnitus and complications （P>0.05）. The total effective rate of patients with different age， onset time， hearing curve type， hearing loss degree， vertigo and ABR waveform differentiation were compared， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis results indicated that age， onset time， hearing curve type， hearing loss degree and vertigo were risk factors influencing the prognosis and recovery of patients with sudden deafness （OR=5.230， 8.686， 9.100， 7.832， 7.542， P<0.05）. Conclusion The younger the patients with sudden deafness and the shorter onset time， the better the efficacy and prognosis are； the higher the level of hearing loss and presence of vertigo， the worse the prognosis of the patients with sudden deafness would be. It does however appear to be affected by audiogram pattern of hearing loss，which can be used to predict prognosis. The prognosis of sudden deafness appears to be better in low-medium frequency type and flat type.

[Key words] Sudden deafness； Prognosis； Glucocorticoid； Tympanum

突發性聾是耳科常見急癥，病因不明，目前國內外沒有統一的治療方案。糖皮質激素作為治療突發性聾的首選藥物[1]。施俊等[2]在國內首先將鼓室內注射地塞米松用于治療突發性聾。許多研究表明，鼓室內使用糖皮質激素作為初始治療能達到全身治療一樣的療效，并且可以避免全身用藥的不良反應[3-4]。臨床上也多使用擴血管藥物改善微循環、營養神經藥物、高壓氧及鼓室給藥等綜合治療。突發性聾預后的影響因素較多，盡管國內外許多學者對其預后進行了多因素分析，但結果并非完全一致。本研究回顧性分析97例被確診為突發性聾患者的病歷資料，旨在探討鼓室內注射糖皮質激素治療突發性聾的預后影響因素，為臨床治療及預后判斷提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1～12月于石河子大學醫學院第一附屬醫院門診或住院的97例被確診為突發性聾患者的病歷資料，納入標準：①所有患者均行純音測聽、聲導抗、聽性腦干反應（Auditory Brainstem Response，ABR）、顳骨薄層CT、內聽道及橋小腦角MRI檢查。②符合中華醫學會2015年制定的突發性聾診斷及治療指南[5]。排除標準：中耳炎、聽神經瘤及顱內占位性病變患者。研究對象中，男33例，女64例；年齡24～86歲；發病0.5～30.0 d；伴眩暈 42例，伴耳鳴64例，合并高血壓或及糖尿病47例。本研究經過醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2治療方法

所有患者給予擴血管、營養神經、高壓氧治療及鼓室內注射地塞米松，5 mg/ml，1次/d，1周為1個療程，總療程為1～4周。鼓室內給藥方法：耳內鏡下鼓膜前下象限穿刺，注射地塞米松，5 mg/ml，0.4～0.5 ml，囑患者保持其頭位30 min，囑其盡量勿吞咽及說話，穿刺耳勿進水，保持耳道清潔、干燥。每周復查純音測聽，以最后一次純音測聽作為治療效果評估的結果。

1.3觀察指標及療效評價標準

將性別、年齡、發病時間、耳鳴、眩暈、合并癥、聽力曲線類型、聽力損失程度、ABR波形分化各因素進行分組，比較不同預后影響因素的總有效率，將對預后有影響的因素引入有序Logistic回歸分析，得出影響突發性聾預后的相關因素。

療效判定標準根據中華醫學會2015年制定的突發性聾診斷及治療指南中的療效分級標準[5]，分為痊愈、顯效、有效、無效四級。痊愈：各頻率聽閾恢復至正常，或達健康耳水平，或達此次患病前水平。顯效：上述頻率平均聽力提高30 dB以上。有效：上述頻率平均聽力提高15～30 dB。無效：上述頻率平均聽力改善不足15 dB。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；危險因素行有序Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同預后影響因素對突發性聾總有效率的單因素分析

選擇可能與預后相關的9個因素作為自變量，預后作為因變量，進行編號和賦值。

不同年齡、發病時間、聽力曲線類型、聽力損失程度、眩暈及ABR波形分化患者的總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05），而不同性別、耳鳴及合并癥患者的總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2相關因素與預后的有序Logistic回歸分析結果

將以上對預后有影響的因素引入有序Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、發病時間、聽力曲線類型、聽力損失程度、眩暈與預后有相關性（P<0.05）。而ABR波形分化與否與預后無相關性（P>0.05）。Logistic回歸分析結果提示，年齡、發病時間、聽力曲線類型、聽力損失程度、眩暈是影響突發性聾患者預后恢復的危險因素（OR=5.230、8.686、9.100、7.832、7.542，P<0.05）。

3討論

目前糖皮質激素對突發性聾的治療效果得到臨床醫師廣泛認可。其主要機制是抗炎、消除耳蝸水腫及免疫抑制作用。但全身用藥由于血-迷路屏障的存在，許多藥物的吸收與分布受到局限，而通過加大給藥劑量又會增加全身不良反應。為了克服全身使用糖皮質激素的缺點，鼓室內給藥治療方式隨即產生，它可提高病變局部的藥物濃度，延長藥物作用時間。

突發性聾預后的影響因素有很多，既往的文獻報道有20多種。目前一般認為突發性聾預后與年齡、發病時間、初診聽力損失程度、是否伴有眩暈及耳鳴、是否伴有高血壓及糖尿病、聽力曲線類型、ABR波形是否分化、感染、治療方案等有關，但有關這方面的報道缺乏一個統一的認識，甚至有些說法自相矛盾。

突發性聾在各個年齡階段均可發生，過度勞累和情緒波動往往也成為疾病的誘發因素。目前，關于年齡是否影響突發性聾的治療效果存在爭議。有研究認為[6]，年齡越大治療效果越不佳，也有研究認為[7]，年齡不影響療效。孫菲等[8]對100例突發性聾患者的臨床資料進行回顧性分析，認為年齡是影響突發性聾患者療效的因素，且療效與年齡存在負相關，發病年齡越大，效果越差。本研究結果提示，年齡越大預后越差，以50歲為界，≤50歲患者治愈率高于>50歲患者，差異有統計學意義（P<0.05）。可能因為隨著年齡的增大，血管順應性、血液流變狀態改變及內耳聽覺功能發生退行性改變造成的微循環障礙必然有增多趨勢。在性別方面，大多數研究結果顯示其不是影響對療效的主要因素[9]。

突發性聾預后還與發病時間有關，越早治療，效果越好。動物實驗發現，內耳缺血持續6 s，耳蝸電位已發生不可逆的變化[10]。隨著病程的遷延，內耳毛細胞受損范圍和程度增加，則發生非可逆性器質性損傷，即使治療也無法使其功能完全恢復。因此提倡早期診斷，早期治療，就診時間晚將延誤治療。一般認為，發病時間與療效成正相關，發病時間越短，預后越好，在發病14 d內治療，預后較佳。

初診聽力損失程度是一個重要的評估指標，對預后的評估有重要意義。一般來說，極重度聽力損失者療效較輕、中、重度聽力損失者差，提示聽力損失程度是突發性聾患者療效的重要影響因素。除了聽力損失程度，聽力圖曲線也可以作為判斷患者預后的一個指標。2011年德國突發性聾診療指南中明確指出突聾程度、分型和預后的關系：低頻或中頻區域的突發性聾預后一般較好；聽力損失程度越重預后越差，且初始發病聽力損失程度越接近全聾者預后越差[11]。本研究結果提示，聽力曲線為低中頻下降型和平坦型者預后好，中高頻下降型次之，全聾者預后最差。分析其原因可能為內耳供血障礙部位不同，損失頻率也不同。高頻感音部位在耳蝸底部，低頻感音部位在蝸頂，突發性聾之所以表現為各種不同的聽力曲線，可能是因為病變累及耳蝸的部位不同所致，而耳蝸頂部血供較耳蝸底部血供好。國內突發性聾多中心臨床研究結果也推薦依據聽力曲線類型采取分型治療[12]。

耳鳴和眩暈等是突發性聾常伴發的臨床癥狀。本研究伴耳鳴的患者約占66.0%，單因素分析結果對預后無影響，與大多數研究結果一致[8，13]。由于耳蝸與前庭在解剖結構上相鄰，有研究表明，突發性聾患者中有28%～57%伴有前庭癥狀[14]。伴有眩暈的患者，常提示病變不僅局限在耳蝸，還波及前庭，累及范圍較廣，往往聽力下降比較嚴重，因此其預后較不伴有眩暈的患者差[15-16]。劉新穎等[17]回顧性分析了80例突發性聾患者的臨床治療，其中伴有眩暈者總有效率為41.51%，無眩暈者總有效率為74.71%，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究中，伴發眩暈的患者約占43.3%，其總有效率為57.1%，低于不伴眩暈患者的總有效率（81.8%）。

本研究結果提示，不同性別、耳鳴及合并癥患者的總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），不同年齡、發病時間、聽力曲線類型、聽力損失程度、眩暈及ABR波形分化患者的總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結果提示，年齡、發病時間、聽力曲線類型、聽力損失程度、眩暈是影響突發性聾患者預后恢復的危險因素（OR=5.230、8.686、9.100、 7.832、7.542，P<0.05）。

高血壓、糖尿病是突發性聾的兩大最常見的合并癥。Fukushima等[18]發現糖尿病可引起內耳微循環病變，在微血管內形成血栓，導致內耳局部缺血而發生突發性聽力下降。高血壓病患者可能因血壓波動影響內耳的血流灌注而發病。王麗妍等[19]發現心臟病、心腦血管疾病及糖尿病對預后沒有影響。本研究表明有無合并癥對預后沒有影響。關于高血壓、糖尿病與突發性聾預后的關系尚需大樣本進一步研究證實。

最近，有報道突發性聾患者ABR和前庭肌源誘發電位（VEMP）波形的出現預示著好的聽力結果[14]。有研究發現[15]，突發性聾伴眩暈者ABR的I波潛伏期延長，認為可能與膜迷路積水有關，耳蝸電圖檢查也支持這一點。本研究單因素分析顯示表明，ABR波形分化影響預后，但多因素Logistic回歸分析表明ABR波形分化與預后無關。

綜上所述，發病年齡、發病時間、聽力曲線類型、聽力損失程度及是否伴有眩暈則是影響鼓室內注射糖皮質激素治療突發性聾療效的相關因素。治療前對突發性聾患者進行聽力損失程度評估和聽力曲線分型對指導治療及判斷治療效果具有重要意義。發病年齡越小，聽力損失程度越小，治療效果越好，臨床工作中應做到早診斷、早治療，以期獲得最佳療效。

[參考文獻]

[1]Stachler RJ，Chandrasekhar SS，Archer SM，et al.Clinical practice guideline：sudden hearing loss[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（3）：S1-S35.

[2]施俊，楊軍，吳皓，等.鼓室內注射地塞米松治療特發性突發性聾的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（16）：749-751.

[3]楊軍，黃莉，施俊，等.鼓室內注射地塞米松或甲潑尼龍治療突發性耳聾的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科志，2010，24（13）：594-597.

[4]屈永濤，陳紅耀，張慧平，等.不同途徑激素給藥治療突發性聾的療效分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科志，2015，29（4）：324-326.

[5]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會，突發性聾診斷和治療指南（2015）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50（6）：443-447.

[6]Suzuki H，Tabata T，Koizumi H，et al.Prediction of hearing out-comes by multiple regression analysis in patients with idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2014，123（12）：821-825.

[7]Arastou S，Tajedini A，Borghei P.Combined intratympanic and systemic steroid therapy for poor-prognosis sudden sensorineural hearing loss[J].Iran J Otorhinolaryngol，2013，25（70）：23-28.

[8]孫菲，周柯，林穎，等.影響突發性聾患者預后的因素與療效相關性分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2018，26（2）：195-198.

[9]趙暉，張天宇，景江華，等.影響突發性聾預后因素的臨床研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（9）：660-664.

[10]姜泗長，顧瑞，王政敏.耳科學[M]上海：科學技術出版社，2000：836-845.

[11]Michel O.The revised version of the german guidelines "sudden idiopathic sensorineural hearing loss"[J].Laryngo-Rhino-Oto，2011，90（5）：290-293.

[12]中國突發性聾多中心臨床研究協作組.中國突發性聾分型治療的多中心臨床研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（5）：355-361.

[13]李永奇，李鵬，李轉萍，等.突發性耳聾預后因素Logistic回歸分析[J].中山大學學報：醫學科學版，2008，29（3S）：69-71.

[14]Wang CT，Huang TW，Kuo SW，et al.Correelation between audiovestibular function tests and hearing outcomes in severe to profound sudden sensorineural hearing loss[J].Ear Hear，2009，30（70）：110-114.

[15]張小兵.伴或不伴眩暈突發性耳聾患者聽性腦干反應波I潛伏期初探[J].聽力學及語言疾病雜志，1999，7（1）：23-24.

[16]高云，王大勇，粟秦，等.伴眩暈的突發性聾患者的臨床特征與療效分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015， 50（7）：529-535.

[17]劉新穎.突發性耳聾臨床療效影響因素分析[J].中華臨床醫師雜志，2013，（11）：5135-5136.

[18]Fukushima H，Cureoglu S，Schachern PA，et al.Cochlear changes in patients with type 1 diabetes mellitus[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133（1）：100-106.

[19]王麗妍，李慧軍，姜琳琳，等.特發性突發性聾預后影響因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（22）：1030-1031.