靜脈內平滑肌瘤病超聲誤診原因分析

湯彬敏 陳雪琴 蔡敏嫻

（福建省龍巖市第二醫院，福建龍巖364000）

靜脈內平滑肌瘤病為平滑肌細胞增殖性的一種腫瘤，起源自子宮肌瘤自身或者是血管壁自身的平滑肌細胞，存在向著血管腔中蔓延、生長的這一特點，不僅會累及到靜脈，而且還會累及到淋巴管[1]。靜脈內平滑肌瘤病在臨床上較不多見，不具備特異的臨床體征與癥狀，想要在術前做出診斷存在一定的困難，因此還需多依據病理進行確診[2]。本次研究就對我院于2010年10月~2016年10月間收治的1例靜脈內平滑肌瘤病患者其臨床發病特點、超聲聲像圖征象以及病理特征進行分析。

1 研究資料和研究方法

1.1 研究資料

選擇于2010年10月~2016年10月在我院就診的1例靜脈內平滑肌瘤病患者為本次研究對象，性別女、年齡48歲。在體檢時由于發現盆腔包塊，至3天入院。患者除了偶爾出現下腹墜漲的問題之外，沒有其它不適感。

1.2 方法

1.2.1 儀器選擇 使用彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭確定為2.5~5.0MHz。

1.2.2 檢查方法 患者進行手術之前，予以盆腔彩色多普勒超聲檢查，并對檢查所得結果進行詳細記錄，同時存儲超聲圖像。

2 結果

2.1 婦科檢查

子宮前位與宮體大小觸及并不清晰，盆腔中可觸及到有一巨大、實性而且呈不規則狀的包塊，大小在14.0cm×12.0cm×8.0cm，邊界較為清晰，質地是較硬的，固定，且并無壓痛感。

2.2 B超結果

子宮較大，宮體左側壁伴有不均勻的回聲，探及到有一個低回聲包塊，實質呈不規則狀，大小在13.6cm×7.8cm×11.0cm，和子宮左側壁的分界并不清晰。

2.3 CDFI

血流信號非常豐富，屬低阻型動脈血流頻譜，PSV為每秒75.2，RI為0.59。

2.4 超聲診斷提示

子宮左側巨大實質性且不均質的腫塊，考慮是卵巢腫瘤，子宮左側壁有受侵的可能。

2.5 病理結果

術前檢查腫瘤5項并不存在異常問題，于全麻下做開腹探查術，手術過程中在腹腔中未見有腹水，子宮前位，像孕3個月那么大，左側闊韌帶、膀胱后壁以及左側宮旁都能看到多發囊實性腫塊沿著血管走行，局部血管顯著要迂曲增粗，做卵巢囊實性增大為7.0cm×6.0cm×5.0cm，左輸卵管同時可見有多發性的包塊，在右卵巢、輸卵管外觀，并沒看到有什么異常情況。進行“左附件+盆腔包塊+子宮切除術”。

術后病理大體標本表明，子宮肌壁間脈管中可見有諸多個瘤結，直徑在0.5~3.0cm，一些瘤體呈挑唆狀，盤曲延伸到子宮旁，繼而形成了體積為15.5cm×11.5cm×8.0cm的諸多個結節分葉狀腫物，切面呈灰白的顏色，質地有韌性。

術后經病理診斷為：子宮肌壁間、宮旁與盆腔靜脈內平滑肌瘤病。

3 討論

3.1 臨床發病特點分析

靜脈內平滑肌瘤病，又被稱之為子宮血管平滑肌瘤病，在臨床上很是少見，患者平均發病年齡約在45歲左右，且90%左右都是已經存在生育史的女性，60%左右都是存在有子宮切除史的患者，術后復發間期一般在半年~26年[3-4]。

11月30日，國家企業信用信息公示系統公告，因瓜子二手車廣告語“創辦一年，成交量遙遙領先”與實際情況不符，向金瓜子科技（瓜子二手車實際運營公司）開出1250萬元的罰單。對此，瓜子二手車發表聲明稱，對該決定的定性存有異議，已根據法律程序申請行政復議，最后會有怎樣的定論尚不得而知。去年，人人車就以涉嫌不正當競爭為由將瓜子二手車訴至法院。而此次天價罰單的開出，同樣出自人人車的舉報，并采信了人人車的數據。

靜脈內平滑肌瘤病的臨床癥狀不具特異性，它可在子宮與闊韌帶靜脈中生長，且有很多病例都會超出子宮與闊韌帶的范圍。在早期，可伴有腹痛、陰道不規則出血等癥狀，隨著病癥的發展，累及部位的不同，后期也會發生下肢水腫、呼吸困難、心力衰竭、胸痛以及布-加綜合征等臨床癥狀[5]。其臨床表現和病變累及的范圍存在相關性：①局限在盆腔下時，與子宮肌瘤有關表現相類似：盆腔包塊、月經量增加以及繼發貧血等；②累及髂靜脈與下腔靜脈：出現腹脹、腹水以及下肢水中的表現；③累及到心臟：出現呼吸困難、心律失常以及間歇性暈厥等。

該病病因當前在臨床上尚未明確，主要分成了兩種學說：其一是來源于子宮肌瘤向靜脈內生長而形成；其二為來源自靜脈壁的平滑肌組織，向靜脈延伸而形成。

平滑肌瘤組織生長進入到靜脈或者是淋巴管中，沿著靜脈腔呈持續性進展，一方面肌瘤可被局限在子宮靜脈中，另一方面也可見有向著宮旁、盆腔血管內生長，且延伸到下腔靜脈、右心房內的趨勢，甚至伴有可能會誘發肺動脈栓塞的危險性，直接威脅到患者生命安全。靜脈內平滑肌瘤延伸到下腔靜脈與右心房主要有兩種途徑：①左、右子宮靜脈-髂內靜脈-髂總靜脈-下腔靜脈-右心；②：左卵巢靜脈-左腎靜脈-下腔靜脈-右心。

雖然如此，但在組織學上，仍然是將該病癥定義為是良性病變[6]。同時，靜脈內平滑肌瘤病還多伴有下腔靜脈、右心房內侵襲的發生。

3.2 超聲誤診

靜脈內平滑肌瘤為子宮肌瘤中一種較為罕見的病理分型，表現在于平滑肌瘤中伴有豐富的血管，瘤細胞圍繞著血管進行排列，和血管壁的平滑肌密切相連。

靜脈內平滑肌瘤病的生長較為緩慢，早期呈隱匿性，和子宮平滑肌瘤在超聲診斷上有著類似，很難區分鑒別，術前的診斷主要還是依賴于影像學檢查[7]。若能夠顯示子宮病變和血管內病變的連接，那么便可較為明確的確診。對于不伴隨血管內生長的靜脈內平滑肌瘤來說，術前診斷存在一定困難。

靜脈內平滑肌瘤病應和子宮淋巴管內間質肌病有一定的區別，雖然這兩種病癥大體上是相似的，但是鏡下來看，靜脈內平滑肌瘤病是由平滑肌或者是夾有少量的纖維構成的，而子宮淋巴管內間質疾病則是由子宮內膜間質細胞構成的。另外，由于靜脈內平滑肌瘤存在的特定發病部位、特殊生長方式，還應與子宮腺肌癥、靜脈內血栓、靜脈內瘤栓、平滑肌肉瘤、心房粘液瘤等病癥相區分。

該病癥的預后和一般的子宮平滑肌瘤有著根本性的不同，對存在子宮肌瘤或者是子宮肌瘤手術史的患者來說，一旦發現有盆腔包塊、陰道壁腫物、腔靜脈或者是心臟內腫物的時候，皆應該考慮到可能是本病。

靜脈內平滑肌瘤病的術前影像學存在誤診率的原因主要可以歸結為：①病變聲像圖的特征與臨床表現和子宮肌瘤間難以區分，鑒別起來存在一定的困難；②臨床發病率較低，影像學醫生對該病癥的認識還不充分，特別是比較容易忽略掉對子宮全切除術后盆腔、血管內復發病灶的診斷；③僅使用影像學檢查對早期血管內病灶與其子宮內病灶之間的關系較難確診[8]。

目前，該病的術前確診率依然是0，靜脈內平滑肌瘤病的診斷從根本上還是依據術后的病理檢查，由于其病理學表現為良性，但是卻存在特異的生物行為，腫瘤會沿著血管內游走，轉移到盆腔外器官中，所以有著遠期復發的較大可能。

本次研究中的該例患者腫物除了生長在子宮肌壁間，而且已經延伸到了子宮旁與盆腔靜脈，已通過手術徹底切除。手術治療是該病癥的首選方式，最佳的治療方法就是對原發和轉移病灶進行一次性徹底切除。由于靜脈內平滑肌瘤屬于是一種雌激素依賴性病癥，在治療的時候，應同時進行子宮全切除術與子宮外腫瘤切除術，另外還需做雙側附件切除術，盡量對血管內平滑肌瘤的組織徹底切除干凈，若在必要的情況下，還應委派血管外科醫生來協助手術的進行，確保術后將盆腔復發的可能性降低到最小。術后不可使用激素代替治療。對復發的患者，還應再次進行手術治療。本次研究中的患者進行隨訪，并未見復發。

總的來說，超聲在靜脈內平滑肌瘤病的臨床應用上有一定價值，檢查時需對病灶和靜脈的關系進行著重注意。

參考文獻

［1］汪華,汪龍霞,劉偉等.子宮靜脈內平滑肌瘤病的超聲聲像圖特征分析[J].解放軍醫學院學報,2015,25(11):1113-1117.

［2］趙艷華,宋宏偉.下腔靜脈內平滑肌瘤病報告1例[J].中國超聲醫學雜志,2014,30(8):768.

［3］范靈玲,朱瑾,陶祥等.子宮靜脈內平滑肌瘤病64例臨床病理分析[J].現代婦產科進展,2015,17(4):262-265.

［4］郭艷杰,張芬,孫品等.伴有心臟受累的靜脈內平滑肌瘤超聲表現1例[J].臨床超聲醫學雜志,2016,18(9):632-632.

［5］黎安琴.子宮靜脈內平滑肌瘤的臨床、病理特點及超聲聲像圖表現分析[J].現代養生B,2015,20(3):274-274.

［6］陳文斌,蔡震宇.心臟超聲在心內平滑肌瘤病中的診斷價值研究[J].中國醫藥科學,2015,13(9):148-150.

［7］于昕,張國瑞,郎景和等.子宮靜脈血管平滑肌瘤病臨床病例分析[J].生殖醫學雜志,2016,25(4):295-299.

［8］周嘉慧,陳丹,徐敏等.靜脈內平滑肌瘤病二例[J].中華放射學雜志,2014,48(10):870-871.