ICU患者如何進行精細化的鎮痛鎮靜治療

崔巍

2006 年我國發布中國重癥醫學第一個具有指南性質的《中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見》，應證了鎮痛鎮靜在重癥監護室（ICU）患者的重要意義。但作為一項技術，尤其是和人文關懷相關聯的一項技術，在臨床實踐中還是存在認知和具體操作中的不足。既然是技術，就應當充分知曉為什么要用它、到底該怎樣用它、該如何做到精準精細等等。本文就從這幾個方面展開討論。

1 為什么要運用鎮痛鎮靜技術

重癥患者進入ICU后，由于疾病本身，如缺氧、休克、高熱及手術等因素，患者會出現明顯的疼痛感；另外，病情的突發狀況、患者對于疾病狀況、治療方案及預后缺乏完整的認知，會產生焦慮不安的情緒，再加上ICU有各種各樣的檢查治療措施等，都加劇了患者焦慮、煩躁、疼痛甚至譫妄的狀態，這種狀態除了會對患者造成不良的感受之外，還會導致患者的生理狀態發生變化，這種情況會加劇損害相關臟器功能的負擔。立即并動態地評估患者的焦慮、疼痛和譫妄，并根據疾病狀態、診治需求等進行恰當的治療，成為ICU能夠順利開展其他所有治療措施的基石。

從鎮靜技術上來講有兩種不同的方案，一種是基于催眠的鎮靜方案，即以苯二氮卓類藥物為主通過誘導睡眠達到患者的鎮靜狀態；另一種是基于鎮痛的鎮靜方案，即先評估疼痛，并加以適當處置后，再根據需求決定是否基于鎮靜藥物，目前比較公認的是后一種方案。2010年一項在丹麥進行的研究發現，在嗎啡充分鎮痛的基礎上，相比持續鎮靜并給予每天喚醒的患者而言，不給機械通氣患者使用鎮靜藥物能縮短機械通氣時間、ICU和總住院時間，而意外拔管、呼吸機相關性肺炎并無差別。分析發現，該醫院使用嗎啡對ICU患者進行充分鎮痛已經成為一種文化，而對使用鎮靜藥物非常謹慎。筆者在臨床實踐中發現，當患者導致疼痛的原因得到緩解、鎮痛措施落實后，即便是進行一些持續性的有創治療，不使用任何鎮靜藥物也是可行的。

從鎮痛鎮靜技術的歷史沿革來看，給予ICU患者淺鎮靜治療已經成為當前普遍共識。從最初的沒有鎮靜方案，到深鎮靜，再過渡到按需鎮靜，慢慢認識到了深度鎮靜所造成的危害。Shehabi等研究發現，很多患者在剛進入ICU的48 h內處于深鎮靜狀態，而這種深鎮靜是機械通氣患者機械通氣時間延長以及病死率增加的獨立危險因素。因此，不加評估、不作分析地給予機械通氣深度鎮靜，無論是不是早期，都可能對患者造成危害，這當然是我們不想看到的。

那么，是不是都應給予患者淺鎮靜呢？當然也不是。有些剛進入ICU的患者，生命體征極其不穩定，這類患者如果鎮痛鎮靜程度不夠，會導致嚴重的生理紊亂而使病情進一步惡化，這部分患者不適合淺鎮靜策略，尤其是剛進入ICU后，還有一些特殊的診療操作也應當進行程度較深的鎮靜，當然，在病情得到緩解，生命體征趨于穩定時，可以在充分鎮痛基礎上，降低鎮靜程度，甚至在部分患者中可以進行“清醒體外膜氧合（ECMO）”、“清醒動脈內球囊反博（IABP）”等治療。所以說，淺鎮靜既是符合正常生理狀態的一種選擇，也是被臨床實踐、科學研究所證實的正確的鎮靜方法，應當是醫生在選擇鎮靜治療方案時首先該想到的。但由于某些情況下并不適合淺鎮靜，所以第二步再去想患者在特定時間段是否適合淺鎮靜。

2 怎樣運用鎮痛鎮靜治療

首先應當明確，是否在危重患者中運用鎮痛鎮靜治療。ICU患者雖然大多數不能說話，但會通過各種方式表達是否需要接受鎮痛鎮靜治療，如煩躁不安、肌肉僵硬及人機對抗等。對于疼痛問題，大家普遍認識到，有創傷的一些檢查或者手術操作，患者會存在疼痛，醫護人員會在日常工作中加以關注及處置。然而也不是所有操作相關的疼痛都會被重視，如外科術后的切口疼痛、暴力氣管插管、“靜息痛”等。有報道稱，“靜息痛”是ICU患者所特有的疼痛感受，指在沒有任何有創檢查或操作時，患者所感受到的疼痛，包括長時間靜臥、變換體位及機械通氣輔助呼吸等，其發生率可高達50%，而在進行操作時會升至80%。因為疼痛完全是一種主觀感受，是機體在受到外界傷害刺激后產生的肉體或精神上的不適感，這種傷害涵蓋的范圍很廣，不僅包括各種有創無創操作，也包括日常的照護（翻身拍背、物理約束、制動及不恰當的體位等）、環境干擾（明亮的燈光、明顯的噪音及不相干的言語對話等），以及ICU很常見的睡眠剝奪（這些情形在ICU很常見），但常常缺少關注。如果不認識到這一點，不常規加以評估，就會忽視疼痛的存在，當然也會導致相應治療的延遲或者缺失，而造成患者機體或精神上的傷害。

其次，俗話說“是藥三分毒”，任何醫學診療手段都存在兩面性，鎮痛鎮靜也同樣如此，因此除了掌握其適應證之外，還得明白其可能帶來的危害。如明明可使用淺鎮靜策略的患者，查房時卻發現其鎮靜程度評估表（RASS）評分卻只有－3/－4分，處于鎮靜較深的狀態，究其原因，可能是鎮靜評估不及時、藥物調整不及時，甚至是覺得深點更安全的理念問題所導致的。又如物理約束，是和鎮痛鎮靜相關的一種常用輔助手段，原本是擔心患者處于淺鎮靜狀態時可能會無意中發生拔管而采取的一種臨時性措施；但很多ICU患者都是被約束著的，即便是處于非常深的狀態。臨床上也常常發現有些患者已經處于脫機過程，意識完全清醒，能夠正確執行指令，但仍然被牢牢地約束著，直到氣管插管被拔除后才得以解放。這種情形實際上是醫護人員擔心意外拔管可能會給醫療工作帶來麻煩而采取的過度醫療手段，實質上違背了患者利益至上的服務初衷，是對患者應有權益和感受的侵害。

因此，運用鎮痛鎮靜治療應當和臨床上調整血管活性藥物一樣，完全以患者的病情變化為指導，根據病情設定合理目標并適時做出合理調整，執行過程中根據部門規定的評分工具動態評估后調整治療藥物的劑量。

3 鎮痛鎮靜治療該如何做到精細精準

工欲善其事必先利其器，醫護人員要明白患者的需求是什么。ICU的疼痛評分比較通用的重癥監護疼痛觀察工具（CPOT），但醫護人員應當清楚，CPOT/行為疼痛量表（BPS）應當是在傳統方法不適合的情況下而采用的特殊評分方法，有特定的評估對象，對于某些意識清楚，能夠合理表達自己疼痛感覺的患者，傳統的數字表評分法是最為簡便和精準的，只是由于患者可能無法用言語表達，需要借助一定工具，如將標有數字評分的卡片給患者看，或者讓患者直接手寫下來。

ICU醫護人員對“癥”比較敏感，但有時會忽略了“因”，這是實踐工作中的大忌，如血壓低用升壓藥、煩躁了用鎮靜劑、疼痛了用止痛劑，這些都是比較常見的錯誤。患者煩躁，有可能是原發病沒有緩解，有可能是對自身病情和轉歸不了解引起，也有可能是其他原因，因此及時發現問題并做相應處理，就不需要用鎮靜藥物。疼痛也是同樣的，首先在正確評估下發現疼痛，并判定疼痛的程度，如果是輕中度的疼痛，應當尋找并處理引起疼痛的原因，通常就可以得到緩解；如果是重度疼痛（VAS≥7），應當在尋找疼痛原因的同時立即給予止痛藥物。尤其重要的是，應當在臨床工作中牢牢樹立對于疼痛的“零容忍”態度，即患者在任何時候都不應該感到疼痛難忍，只有這樣，才能在臨床的方方面面去關注疼痛的問題。2016年美國危重病醫學會（SCCM）的鎮痛鎮靜指南中特意指出，ICU患者在拔除胸管時的疼痛明顯，需要預先做鎮痛處理，包括局部麻醉或者全身使用阿片類藥物止痛。我們通常會關注各種導管留置時鎮痛處理，但卻不在意拔除這些導管時可能對患者造成的短暫的、但卻是嚴重的疼痛不適感，這就是理念問題造成的。

在焦慮、疼痛的評估治療中，預防是容易被忽略的，而又恰恰是“性價比”最好的方法。在ICU病房建設開始，就應當盡可能以單間病房為主，以保證最大程度給患者創造一個安靜、免打擾的舒適環境。病房中的噪音是引起患者焦慮疼痛的重要因素，但很少引起醫護人員的重視，雖然ICU建設指南中明確規定了ICU在不同時間段的噪音范圍（ICU白天的噪音最好不要超過45分貝，傍晚40分貝，夜晚20分貝），但實際上將噪音作為常規監測項目的極少，能達標的更是寥寥無幾，溝通靠喊在ICU并非只是個別現象。明亮的燈光似乎也是ICU的標志，但對患者的休息造成了極大的困擾，甚至引起睡眠剝奪，不得已又需要靠藥物干預才能克服。

引起ICU患者煩躁、焦慮、疼痛的因素很多，有些是和患者本身的急性病變相關，有些和診斷治療的手段相關，還有些和環境因素有關，正因為如此，鎮痛鎮靜成為了ICU非常重要的基礎工作，基本上貫穿于ICU住院期間的所有時間。醫護人員除了熟練掌握有關知識，靈活動態地運用相關工具和藥物之外，更重要的是關愛患者（包括家屬），常常換位思考，在臨床工作中要有慎獨精神，這樣才能使鎮痛鎮靜工作個性化、精細化。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)