尿激酶靜脈溶栓聯合治療急性ST段抬高性心肌梗死冠脈再通率觀察臨床報道

方 軍富雙玲李玉蘭

（1、甘肅省民勤縣人民醫院，甘肅民勤733399；2．甘肅省民勤縣婦幼保健計劃生育服務中心，甘肅民勤733399）

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI），大多是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致[1]。該病起病急，病情兇險，預后差，是威脅人類健康的主要疾病之一。本文總結了2017年1月～2017年12月間，我科共收治的68名急性ST段抬高性心肌梗死患者，通過尿激酶靜脈溶栓聯合強化抗凝、抗血小板、調脂綜合治療取得較好的臨床療效，現報道如下：

1 臨床資料

選擇2017年1月～2017年12月間，我科收治的68名急性ST段抬高性心肌梗死患者，診斷均符合2007年歐洲心臟病學會發布的關于“心肌梗死的全球統一定義”1型急性ST段抬高性心肌梗死診斷標準[2]，有溶栓指征，發病至溶栓時間小于或等于12小時，年齡原則上不設限制。排除合并嚴重肺、肝、腎功能障礙和有惡性腫瘤病史者。并剔除有溶栓禁忌癥者[3]。收治的68名急性ST段抬高性心肌梗死患者中，年齡38～75歲，平均57歲，其中男性47名，女性21名。梗死部位：廣泛前壁12例、前間壁28例、單純下壁18例，下壁合并正后壁5例，下壁合并右室3例，下壁合并右室+正后壁2例。均給予尿激酶靜脈溶栓聯合強化抗凝、抗血小板、調脂綜合治療，急性期相對穩定后（均在距離發病24小時內）均轉上級醫院行冠脈造影檢查，并實施PCI治療。

2 方 法

2.1 溶栓治療

入院后立即給予普通肝素70IU/Kg靜脈注射，氯吡格雷（波立維）300mg、腸溶阿司匹林片（拜耳）300mg分別嚼服，阿托伐他汀鈣（立普妥）40mg口服。并30分鐘內開始溶栓治療，溶栓使用尿激酶（天津生物化學制藥有限公司生產，規格：25萬U/支）150萬U加入0．9%氯化鈉100ml內30分鐘內靜脈滴注完畢。

2.2 其他治療[4]

包括：（1）臥床休息；（2）吸氧；（3）監測；（4）建立靜脈通道；（5）鎮痛：①嗎啡，3-5mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要時5-10分鐘重復應用，總量不超過10-15mg。②硝酸甘油靜脈泵入（對血壓不高的下壁心肌梗死不應用）（6）β-受體阻滯劑，使用美托洛爾（倍他樂克）口服，從小劑量開始早期使用，逐漸加量。（7）血管緊張素轉換酶抑制劑（洛汀新）或血管緊張素II受體拮抗劑（安博維），從低劑量開始早期應用（對血壓不高的下壁心肌梗死患者不應用）。（8）合并糖尿病患者同時使用胰島素控制血糖，Killip分級大于1級的患者適當給予利尿劑。

3 觀察指標

觀察患者溶栓等綜合治療后冠脈再通情況。

4 結果

治療過程中無出血，無惡心、嘔吐等明顯胃腸道反應及過敏反應，無肝、腎功損害等特殊不良反應出現。

4.1 冠脈再通間接判定指標[5]

4．1．1 60-90分鐘內抬高的ST段至少回降50%。本組病例有56例抬高的ST段回降＞50%，其中12例回到等電位線。

4．1．2 2小時內胸痛癥狀明顯緩解。本組病例有21例溶栓過程中胸痛完全消失，33例在溶栓結束后2小時內逐漸消失。14例在溶栓后2小時仍有不同程度胸痛。

4．1．3 治療后的2-3小時內出現再灌注心律失常。本組病例有32例出現室性早搏（其中21例偶發，未做特殊處理，密切觀察隨病情好轉自行恢復，11例頻發室早給予胺碘酮因靜滴后早搏消失）；3例出現III度房室傳導阻滯，經給予多巴胺、阿托品、異丙腎上腺素等治療后恢復正常；3例出現竇性心動過緩，經給予阿托品治療后恢復正常；6例出現心房顫動，均為短陣發作，未做特殊處理，密切觀察隨病情好轉自行恢復。24例未出現任何心律失常。

4.2 冠狀動脈造影判斷標準

TIMI血流3級為完全再通，TIMI血流2級或3級為再通，TIMI血流0-1級表示溶栓失敗。本組病例冠脈造影證實血管完全再通12例，部分再通49例，完全未通7例。

5 討論

隨著人們生活條件的逐步改善，急性心肌梗死的發病率有逐年增高的趨勢，嚴重危及患者的生命安全，特別是發病前6h內，病死率最高。起病3-6小時最多在12小時內，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可得以存活或使壞死范圍減小，預后可明顯改善[6]。因此，要強調早發現，早住院，早治療。指南推薦，在明確診斷急性心肌梗死后12小時內首選PCI治療，如患者就診如在無法實施急診PCI的醫院，要轉運至有能力行急診PCI的醫院行PCI治療，如轉運至有能力行急診PCI的醫院所需時間超過2小時，則應立即予溶栓治療。尿激酶是纖維蛋白溶酶原激活劑，能激活血栓中的纖維蛋白溶酶原使其轉變為纖維蛋白溶酶而溶解血管內的血栓[7]，且無過敏反應，安全性高，價格低廉，值得臨床推廣使用。

我院是全縣唯一一家二級甲等綜合醫院，但在冠心病PCI治療方面技術力量和配套設施均缺乏，無法開展，將病人轉運至有能力行PCI的醫院所需時間將超過2小時，且大多數病人病情急，癥狀重，放棄治療，直接轉院均不現實，有的甚至在轉院過程中可能出現病情加重甚至有生命危險。通過我院2017年1月～2017年12月間對68例急性ST段抬高性心肌梗死患者的尿激酶靜脈溶栓聯合強化抗凝、抗血小板、調脂等綜合治療，有效的解除了患者的疼痛，部分成功的實現了再灌注，對未實現再灌注的患者也有效的穩定了病情，為安全轉運到上級醫院實施PCI治療起到了保駕護航作用。因此，采用尿激酶靜脈溶栓聯合強化抗凝、抗血小板、調脂等綜合治療方法，對不能急診行PCI治療的急性ST段抬高性心肌梗死患者實施早期再灌注，仍不失為一種積極有效的措施，及時解除了患者的痛苦，挽救了患者的生命，也提高了存活患者的生活質量。而不能一味地為追求先進技術或圖省事、推卸責任而延誤了患者的治療甚至危及生命。