PBL教學法在護理本科專業課教學中存在的問題及對策研究

袁 華，李閨臣，尹惠茹，張秀英，陳 立

(吉林大學護理學院，吉林 長春 130021)

PBL教學(Problem-Based Learning，以問題為基礎的學習)由1969年McMaster大學神經外科教授Howard Barrows首先提出，體現以學生為中心、小組討論、及時的評價與反饋、團隊合作、評判性思維和終生學習能力培養等方面的特點[1]。近年來，在我國的高等護理教學領域進行了大量的嘗試[2]。作為護理專業教師,自2015年參與我院護理專業課PBL教學實踐至今，在教學中發現一些問題，并針對問題嘗試不斷改進的策略，總結如下。

一、護理本科專業課PBL教學實踐

2015年我院對2012級護理本科生實施護理專業課PBL教學改革。學院成立PBL教學改革小組，從內、外、婦、兒科護理學典型病例設計成PBL教學案例，每個案例分配6學時，共24學時。2012級共有學生91名，將學生每9-10人分成1組，共9組，每組由1名護理專業教師負責，共9名教師參與教學。在PBL課堂上，學生需要對每個PBL案例進行分析、討論，通過關鍵信息和核心概念的尋找，了解案例主要內容和學習點，進而提出主要學習問題；并針對主要學習問題，獲得相關資料和信息進行匯報、討論。

二、 護理本科專業課PBL教學實踐主要環節及遇到的問題

(一)PBL案例設計環節。

開展PBL教學之前，教師通過每年的臨床進修過程中收集真實病例，將真實病例修改，預設一些陷阱和暗含的問題及背景知識，重新制作成PBL教學案例。教師在最初設計PBL案例時傾向于在案例設計中建立臨床醫學思維，關注診斷指向性和排除性的信息設計，而忽略了護理相關信息的設計和描述。這一案例編寫中的問題將直接影響到課堂上學生學習和討論方向。另外，在具體案例信息點上容易出現以下2類問題：(1)教師只考慮病例的真實性，卻缺少內容的生動性，無法激發學生好奇心；(2)教師為了吸引學生，在案例里制作太多的干擾噱頭，信息點太多，卻缺少了主線。

(二)學生課堂學習討論環節。

1.學生無法提出有價值的問題或“真實的問題”。具體表現為：學生往往不知道如何尋找案例關鍵信息點，并提出有效問題；或者是提出很多問題，卻無法準確有效地表達問題，問題之間沒有歸納和整合；另外，無法將散亂的問題及答案綜合成成系統的回答；同時學生存在思維的局限性，常常想當然的設定問題，而缺少合乎邏輯的思考，例如：在病例情境中對于“患者正在裝修房子，想搬完家再住院進一步手術治療”，很多學生想當然認為，是裝修污染造成了患者患病，提出裝修污染為什么會引起疾病的問題；而真實的問題是護士如何與遵醫行為差的患者進行溝通，幫助其建立正確的生活次序。

2.學生急于進行臨床診斷，缺乏從護理角度對病人問題的思考。PBL教學中第1、2幕的學習中，學生急于通過尋找患者出現的癥狀和體征，對可能引起這些癥狀的疾病進行臨床推斷，并結合輔助檢查進行診斷和鑒別診斷，而缺乏從護理角度對病人實際問題思考。例如某病例第1幕信息中出現“患者經常失眠，特別怕熱，愛出汗，心慌、氣短，容易疲勞”等癥狀，學生在學習中自覺不自覺地按照醫學生思維進行分析，討論引起該癥狀可能出現的疾病，包括更年期綜合征、甲亢、冠心病等，而忽略了護士工作職責是如何針對這些癥狀采取對癥護理以減輕患者的不適。學生沒有意識到護士在患者臨床診斷確定以前，已經開始了關懷和護理。

3.學生注重知識學習，忽略了與患者治療性關系的建立。PBL整個教學過程，無論是分析案例、尋找核心概念和問題，匯報和應用證據、繪制概念圖中，護理學生非常容易陷入到具體的知識點和技能上，而忽略了與患者和家屬關系的建立。護理本科生的思維模式仍然是以疾病為中心，而不是以患者為中心，這與目前我國的護理教育體制中前期醫學基礎課程過多，并且多以疾病為中心展開；而之后的護理學基礎課學習中又以技能為中心展開學習有關。

(三)學生課后作業環節。

PBL課堂學習討論后，學生將帶著分配的學習問題和任務進行課后資料和證據的查找和學習過程，這一環節不僅體現了學生個體主動參與、探尋式學習的過程，也體現了整體思維、團隊意識、合作學習能力的培養。這一環節發現，學生課后在查找資料、尋找答案的學習過程中，非常容易陷入到自己被分配的具體的問題上，孤立地尋找這個問題的解決方法，卻很難把自己的問題和任務，與其他學生的任務建立相互聯系，放到整個學習背景和大思維導圖中制作和思考。

三、護理專業PBL教學中不斷改進的策略

(一)以護理專業價值觀為核心理念，培養學生護理思維。

護理的專業性體現在護士不斷用專業知識和技能對患者提供關懷(Caring)和護理[[3]。護理工作的重點是如何發現病人的問題，包括生理、心理、社會文化、精神等方面的問題，提供專業的指導、幫助和照顧，促進患者和家庭在不同的患病時期面對問題，應對疾病的挑戰。護理專業課PBL教學要體現護理的專業性和專業價值觀，引導學生應用護理程序的思維模式進行案例解構，通過適時的引導和介入，使學生明確關懷的理念、護理專業價值觀、護士的角色和職責。例如，在教學中發現學生對輔助檢查只關注陽性指標來判斷患者病情，教師通過引導指出：護士如何通過輔助檢查與患者和家屬進行有效溝通，幫助其了解該項輔助檢查代表的意義，操作流程，操作前和操作后注意事項，如何提高患者檢查的依從性，減輕患者的焦慮、恐懼，開展以病人為中心的護理。

(二)突出護理專業知識的同時，重視治療性關系的建立。

關系的建立是護理人員與患者及其家屬開展一切護理服務的基礎。建立治療性關系是護士主要職責，是護理實踐中基礎和重要環節，是提供?？谱o理，促進患者舒適的媒介和手段[4]，也是護理人員職業發展需要不斷學習的領域[5]。只有與患者建立了正確的治療關系，一切治療和護理措施、健康信息才有可能被患者接收和利用，取得良好的效果。在PBL教學中，教師應強化學生與患者和家屬建立治療性關系的理念，在開展不同病例的PBL教學中，設置相對固定的問題以幫助學生思考如何與患者建立治療性關系，不斷進行護理思維訓練和護理理念的培養。例如：“病例中哪些環節需要護士與患者進行溝通？溝通的內容是什么？如何溝通？護士與患者和家屬建立的治療性關系如何影響患者治療、護理和康復過程？”此外，通過角色扮演的形式，將該類問題和答案以護士與患者或家屬面對面溝通的方式呈現出來，使學生可以將所學知識更好的應用到實際護理工作中。

四、護理本科專業課PBL教學實踐改進效果

2016年在對我院2013級護理本科生護理專業課PBL教學實踐中，應用以上改進策略和措施進行教學，取得了很好的教學效果，以下是PBL課后通過訪談對學生進行反饋的結果。

LQ學生指出：“PBL結束了，從簡單的病例，被老師帶到了生物—醫學—心理—社會問題(環境)的新高度，大家一起大腦風暴，共同成長。知道了care before cure，問題思考進行抽象—歸納—整理過程?！盰T學生說：“PBL討論課上，我以護士身份回答患者家屬的一個問題，結果呢？我和他說了大量的理論知識，卻唯獨沒有想過他現在真正需要的是什么？老師告訴我，應該從他的角度想他或許需要的只是一個情感上的共鳴，心理上的安慰。我們是和病人、病人家屬一起面對我們共同的敵人—病魔。”QW學生說“我體會到PBL課程的精華不在于答案，而是在于發現問題和尋求答案的過程。我們和老師一起討論問題，沒有距離感和生疏感。”LT學生說：“PBL課堂上，對病例的學習關鍵的不是從字里行間找到了多少問題，而是從這個點挖掘出來背后的知識以及彼此之間的聯系；進而從上到下推斷，從下及上找歸納，更可以向左、向右、向四面八方擴展知識；討論的越多，問題越多，更全面分析思考問題，這是大課堂上所達不到的效果，直接激起了我們學習和探索的興趣。”

五、小 結

綜上所述，教師有效面對和解決護理專業課PBL教學實踐中存在的問題，可以提高PBL教學效果，加深護理學生專業理念和價值觀教育，培養護理思維，幫助其更好地建立護患關系，提高學習動機和綜合能力,為培養適應未來社會衛生保健服務需求，勝任的護理專業人員打下基礎。

[參考文獻]

[1]李海潮.PBL在學生臨床思維培養中的價值.[EB/OL]．(2016-4-15)．http://jiaoyuchu.bjmu.edu.cn/dtxx/182916.htm.

[2]孫 柳,王艷玲,肖 倩,等.1991-2013年我國護理專業PBL教學文獻計量學分析[J].中國護理管理,2014(10):1055-1057.

[3]Cynthia Degazon PhD RN.Integrating the core professional values of nursing:a profession,not just a career[J].Journal of cultural diversity，2008，15(1):44.

[4]Griffin AG,Potter PA:Clinical nursing skills & techniques[M].7ed,St.Louis：Mosby,2010.

[5]Establishing Therapeutic Relationships[EB/OL]．(2002)http://rnao.ca/bpg/guidelines/establishing-therapeutic-relationships．