糖尿病前期的治療研究進展

王文娜 龔紅紅* 劉 超

（1 河南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合內科研究生2016級，河南 鄭州 450000；2 鄭州大學第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學二病區(qū)，河南 鄭州 450000）

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會 (IDF)統(tǒng)計[1]，2015年中國糖尿病患者數(shù)為1.1億，居全球首位。糖尿病前期（prediabetes mellitus， PDM） 又稱為糖調節(jié)受損（Impaired sugar regulation，IGR） 是指血糖水平介于正常人與糖尿病患者之間的異常狀態(tài)，包括[2]空腹血糖受損（impaired fasting glucose， IFG）、糖耐量低減 （impaired glucose tolerance， IGT） 以及IFG和IGT并存，2型糖尿病由糖尿病前期發(fā)展而來。我國糖尿病患病人群以2型糖尿病為主，占總糖尿病人數(shù)的90.0%以上[3]。大慶研究是我國在糖尿病前期人群中進行糖尿病預防干預研究的里程碑，研究顯示[4]，6年生活方式干預（飲食和（或）運動干預）使受試IGT患者14年后的2型糖尿病累計發(fā)生率下降43%，芬蘭和美國隨后也進行了糖尿病預防研究，這些研究[5-6]均證實2型糖尿病是可以被預防的。糖尿病前期是由正常糖耐量向糖尿病轉化的過渡階段，糖尿病的危害從此期已經(jīng)開始，因此糖尿病前期是糖尿病預防控制的重點和關鍵期。以下將從健康教育、醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動治療、藥物治療方面對糖尿病前期治療的研究進展進行綜述。

1 教育與管理

糖尿病前期患者的教育非常重要，通過教育使患者認識、了解疾病，并對飲食和運動進行指導，實行生活方式干預。并定期隨訪及給予社會心理支持以確保患者生活方式改變能長期堅持下來。

2 醫(yī)學營養(yǎng)治療

糖尿病前期患者都需接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，應由相關專業(yè)人員指導完成。應在評估患者營養(yǎng)狀況的前提下設定合理的營養(yǎng)治療目標及方案。

葉景虹等[7]觀察個體化營養(yǎng)治療對糖尿病前期患者的影響，8個月后，干預組的逆轉率（88.57%）明顯高于對照組（2.86%），2組逆轉率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。研究證實對于糖尿病前期患者，早期個體化臨床營養(yǎng)治療干預能夠糾正糖耐量異常，并且逆轉率高于既往研究，認為臨床營養(yǎng)治療是糖尿病前期的生活干預的首選方法，臨床營養(yǎng)治療是貫穿糖尿病防治全程的治療方式。在1項評估低生糖指數(shù)、低糖負荷飲食與糖尿病前期結局之間關系的研究中[8]發(fā)現(xiàn)，在糖尿病前期患者中，飲食的糖負荷與糖尿病風險呈正相關。此外，低糖負荷飲食使得糖尿病前期患者的逆轉率增加，但未發(fā)現(xiàn)低升糖指數(shù)飲食與糖尿病前期轉歸之間的關系。《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南》（2013版）[9]建議糖尿病前期患者接受個體能量平衡計劃，對于肥胖或超重的個體應減重，推薦IGT患者低能量、低脂、低飽和脂肪酸和低反式脂肪酸、富含膳食纖維、適量補充微量營養(yǎng)素，定時定量進餐的飲食方案，同時應合理分配各膳食營養(yǎng)因素在膳食中的比例，并且以低生糖指數(shù)的全谷類食物 (糙米、燕麥、大豆等)部分替換飲食中碳水化合物，地中海飲食可預防2型糖尿病的發(fā)生，同時建議控制血壓、限煙、限酒。

3 運動療法

《體力活動/運動與糖尿病美國糖尿病學會立場聲明》 （2016版） 建議[10]：“對于糖尿病高危人群及糖尿病前期患者推薦進行生活方式干預，包括至少每周進行150 min的運動和通過飲食改變來減輕5%～7%體重，以預防或延緩糖尿病發(fā)生”，認為長期堅持規(guī)律運動是糖尿病和糖尿病前期患者血糖管理和整體健康的關鍵焦點。運動方案應根據(jù)個人特點和健康狀況而異。

羅曦娟等[11]比較相同運動時間和頻率下，中等強度抗阻和有氧運動對IGR人群血糖的干預效果，結果顯示，有氧運動組較干預前空腹血糖平均下降6.17%，OGTT 2hPG平均下降20.39%；抗阻運動組較干預前FPG平均下降4.81%，OGTT 2hPG平均下降16.50%；對照組FPG平均上升0.52%，OGTT 2hPG平均下降8.79%；有氧運動組、抗阻運動組在干預前后FPG、OGTT 2hPG降低率方面與對照組相比均有顯著性差異（P<0.01），有氧運動組、抗阻運動組在干預前后FPG、OGTT 2hPG降低率方面無顯著差異（P<0.01）。王正珍等[12]的研究顯示12周有氧運動對糖尿病前期人群的血糖 (P<0.01)、空腹胰島素 (P<0.01)和胰島素 (P<0.05)產生良好的調節(jié)作用。有學者還進行了關于糖尿病前期人群的運動處方制定的研究[13]，該研究根據(jù)《ACSMY運動測試與運動處方指南》等開發(fā)專用“糖尿病前期人群有氧、抗阻運動處方軟件”，根據(jù)基線測試結果（心肺耐力測試、肌肉力量測試等）為干預對象制定個性化運動處方，11個月后的總回訪率達到88.9%，2個運動干預組的回訪率達到92.3%和96.3%，患者具有良好的可行性和依從性。侯沛?zhèn)サ萚14]的研究中為對糖尿病前期患者制定了包括有氧運動與抗阻運動在內的運動干預方案，與運動干預前比較，在糖尿病健康教育、飲食干預的基礎上，8周的運動干預使受試者的糖脂代謝指標均得到明顯改善，運動前后糖脂代謝指標變化差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時對受試者進行KCNJ11基因多態(tài)性分析發(fā)現(xiàn)，不同的KCNJ11基因多態(tài)位點，對運動干預的敏感性存在差異。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，因個體遺傳學差異，大約有20%的糖尿病前期患者無法通過運動干預改善糖脂代謝。有學者認為[16]通過運動干預無法顯著獲益的糖尿病前期人群需考慮從其他途徑盡早干預。非并所有個體都會出現(xiàn)運動后胰島素敏感性的預期改善，并且這些個體被認為是運動耐受性的。限制熱量是增強運動對外周和肝臟胰島素敏感性的一種方法[17]。

糖尿病前期患者應在接受健康教育的基礎上，進行個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療及運動療法，對運動有耐受性或者運動受限制者需考慮從其他途徑盡早干預。

4 藥物治療

DPP研究[17]顯示，二甲雙胍干預每年可使IGT轉化為糖尿病的風險下降38%。STOP-NIDDM研究中，阿卡波糖能夠降低糖尿病前期人群的糖尿病發(fā)生風險。降低IGT患者心肌梗死風險91%，降低任一心血管事件風險49%[18]，并且阿卡波糖是全球唯一擁有IGT適應證的口服降糖藥[19]。DREAM研究[20]選擇TZDs藥物羅格列酮對糖尿病前期人群進行干預，經(jīng)過 3～5年隨訪，結果表明在生活方式建議基礎上加用羅格列酮使糖尿病發(fā)生風險下降近2/3。LEAD研究[21]證實了利拉魯?shù)脑缙趩⒂脤Ζ录毎谋Ｗo作用。薈萃分析表明[22]，其可降低61%糖尿病的發(fā)生，并逆轉72%IGT恢復為正常的糖耐量。二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應用的安全性證據(jù)較為充分[23]。雖然在國外二甲雙胍是被批準使用于糖尿病前期的，但中國目前沒有批準二甲雙胍治療IGT的適應證。國內外指南尚未廣泛推薦藥物干預作為預防糖尿病的主要手段。《中國2型糖尿病防治指南》中指出糖尿病前期患者在強化生活方式6個月以上干預效果不佳，且合并有其他危險因素時才可給予口服藥進行干預。

糖尿病前期患者應接受健康教育，由專業(yè)人員為其制定個體化醫(yī)學營養(yǎng)及運動方案，糖尿病前期患者是否應用藥物仍有爭議，糖尿病前期人群不管是否采用藥物干預措施，生活方式的干預都應長期堅持。