辨證施治血管性癡呆研究進展與思考※

周流暢 龐喜樂 劉立瑾 李 薇 鄭浩濤 虢周科，*

（1 廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518033；2 深圳市中醫(yī)院腦病與心理病科，廣東 深圳 518033)

血管性癡呆（vascular dementia，VD） 即多發(fā)性梗塞性癡呆和血管性認知障礙，多由于一系列腦血管疾病造成患者腦實質受損而導致的認知功能障礙綜合征，臨床多急性起病，病程呈階梯式變化，常見癥狀為記憶力減退、認知功能下降等。該疾病的發(fā)生與腦卒中復發(fā)次數(shù)、病灶數(shù)目與側向、是否伴隨糖尿病、飲酒和受教育程度有關[1]。隨著全球腦血管病發(fā)病率逐年上升、人口老齡化進程不斷加速、人們對于生存質量要求的提高，使其預防、診斷及治療受到廣泛關注。近年來，一些研究表明中醫(yī)藥對于血管性癡呆的治療效果顯著，許多醫(yī)家運用中醫(yī)理論對血管性癡呆患者實行辨證施治，患者在臨床癥狀、生存質量等方面，取得較理想的改善。本文將從血管性癡呆的中醫(yī)辨證分型入手，通過辨證施治、專方治療等，總結治療進展與療效，為臨床醫(yī)生們提供參考。

1 中醫(yī)辨證分型

《內經》最早有相關記載：“腦為髓之海……髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”。王清任曾指出“高年無記性者，腦髓漸空”“有瘀血也令人善忘”的觀點。《醫(yī)學心悟》中有“腎虛則智不足”的論述。古人的敘述強調了腎虛髓海不充、體內血瘀日久等中醫(yī)證型可致人“善忘”。

近年來關于血管性癡呆的中醫(yī)辨證分型有許多研究，其中腎虛髓虧、肝腎陰虛、痰蒙清竅、瘀阻清竅、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀這7種證型被認為是血管性癡呆的最基本證型[2]?！吨嗅t(yī)內科學》教材[3]將癡呆分為髓海不足、脾腎兩虛、痰濁蒙竅、瘀血內阻和心肝火旺這5型。謝穎楨等[4]認為最常見的3類證候分別為：肝腎精虧、痰瘀內阻，脾腎兩虛、痰瘀內阻和肝脾腎虛、痰瘀內阻；根據(jù)血管性癡呆的演變過程和動態(tài)變化，可將其分為平臺期、波動期和下滑期，并提倡采取先分期后分型的方法辨證施治。劉玉等[5]通過分析整理治療血管性癡呆的方藥，總結出其主要證型集中在血瘀證、痰濁阻滯、氣虛證、血虛證、陰陽虧虛和肝陽上亢。伍大華[6]分析血管性癡呆虛證中常見的證候類型有腎精虧虛、髓海不足、肝腎不足，實證主要是瘀阻腦絡和痰濁蒙竅。石江偉等[7]通過血管性癡呆量表（SDSVD）研究血管性癡呆患者發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆的病位涉及三焦且多個器官常相兼為病，統(tǒng)計中可見腎精虧虛、痰瘀阻絡為最常見的證型。

綜上，本文認為髓海不足、脾腎兩虛、痰濁蒙竅、瘀血內阻為血管性癡呆的常見證型，而補益脾腎、活血化瘀、化痰通竅為常用治法。

2 “呆病”經典方的辨證施治

辨證施治是中醫(yī)診療過程中應遵循的核心思維。血管性癡呆屬中醫(yī)學“呆病”范疇，以《中醫(yī)內科學》教材[3]為參考，取近年來研究報道中發(fā)病頻率較高的4類證型的辨證施治，分別論述如下。

2.1 髓海不足型 作為血管性癡呆辨證分型中虛證的主要證型，其癥狀主要為智力減退，善忘，思維遲鈍，詞不達意，伴疲倦，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面部潮紅，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細弱。治法為補腎益髓、填精養(yǎng)神，方選七福飲加減。程玥等[8]研究發(fā)現(xiàn)七福飲能顯著改善血管性癡呆大鼠的記憶、認知障礙，增加大鼠在水迷宮實驗中穿越平臺次數(shù)及目標象限活動時間（P<0.01）等，認為相關機制可能與其改善膽堿能神經功能、抗氧化和減少神經細胞凋亡有關。張彥紅等[9]采用受試者前后自身對照比較的方法，發(fā)現(xiàn)蓯蓉總苷膠囊對于本證型患者可起到顯著改善其認知功能及生活能力的作用，同時對腰膝酸軟、頭暈耳鳴等相關中醫(yī)證候具有顯著的治療作用。

2.2 脾腎兩虛型 臨床上該證型患者除了有記憶力減退的癥狀外，還表現(xiàn)出神情呆滯，寡言少語，納呆，口齒不清，伴腰膝酸軟，納差，少氣懶言或四肢不溫，腹痛喜溫喜按，五更泄瀉，舌淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅少苔或無苔，脈沉細，雙尺尤甚。治法為補脾健腎、益氣生精，方選還少丹加減。吳天晨等[10]以還少丹加減作為治療組，尼莫地平作為對照組，均治療2個療程，簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）前后對比顯示治療組總有效率90.7%，多數(shù)患者的癥狀經過前后對比均有改善，相反，對照組僅為46.9%，2組有顯著性差異（P<0.05）。趙云等[11]研究顯示還少丹治療脾腎兩虛型血管性癡呆能顯著改善患者MMSE及日常生活能力量表（ADL）評分結果，差異具有統(tǒng)計學意義，療效確切。

2.3 痰濁蒙竅型 該證型可見智力減退，神情呆滯或喃喃自語，時哭時笑，或沉默無語，呆若木雞，伴脘腹痞滿不適，口多涎沫，納差，頭昏、沉重感，舌淡，苔多白膩，脈滑。治法為豁痰開竅、健脾化濁，方選洗心湯加減。康萍香等[12]研究的治療組選用洗心湯加減聯(lián)合奧拉西坦，結果該組患者的ALD評分升高、MMSE評分降低，經對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明治療組患者的日常生活能力的認知功能皆有改善，研究發(fā)現(xiàn)其血脂改善情況同樣優(yōu)于對照組。劉華[13]所選的研究對象為年齡在65歲以上的血管性癡呆患者，對照組給予依達拉奉注射液，治療組在此基礎上加用洗心湯，經比較，2組治療前各量表評分無明顯差異（P>0.05），治療后，治療組MMSE、中醫(yī)智能綜合量表評分低于對照組，ADL、腦卒中專門化生活質量表（SSQOL） 評分高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），顯示洗心湯可改善本證型老年患者的中醫(yī)證候、認知功能及認知功能等。

2.4 瘀血內阻型 該證型可見善忘，言語不利，反應遲鈍，易心煩急躁伴口唇色暗，肌膚甲錯，眼眶晦暗，舌紫暗或有瘀點，脈細澀或結代。治法為活血化瘀、開竅醒腦，方選通竅活血湯加減。該證型血管性癡呆患者除外認知功能障礙的表現(xiàn)，常伴隨各種精神行為癥狀（BPSD），濮正平等[14]將奧卡西平、通竅活血湯對于瘀血型患者激越行為的治療效果進行了對比，發(fā)現(xiàn)通竅活血湯起效較慢，適合疾病穩(wěn)定期維持治療，其不良反應少且認知功能改善作用優(yōu)于奧卡西平。武宏[15]共觀察40例瘀血型血管性癡呆患者，其使用通竅活血湯加減治療總有效率超過90%，在服藥1～3個療程后，其中17例記憶力、認知功能顯著改善，23例癡呆程度未進展，認知功能有所改善。進一步顯示通竅活血湯加減治療該證型血管性癡呆有較好療效。

3 專方、中成藥治療

近年來，許多醫(yī)家結合自己的臨床經驗，基于中醫(yī)辨證分型，提出了一些創(chuàng)新性的經驗方。湯湘江等[16]的研究中試驗組（n=40）予補腎活血湯辨證施治，對照組 (n=40)予都可喜、尼莫地平，2組血管性癡呆患者MMSE及ADL評分均升高，且試驗組的改善程度均優(yōu)于對照組（P<0.01），其血液流變學相應指標同樣優(yōu)于西藥對照組，并且未發(fā)現(xiàn)任何明顯的副作用。鄒俊杰等[17]將口服醒智顆粒的患者作為試驗組，口服尼膜同為對照組，經過3個月的治療后，2組經比較，中醫(yī)證候積分、MMSE、ADL、長谷川癡呆量表（HDS）評分均有所改善，醒智顆粒的療效較尼膜同更優(yōu)。繆峰等[18]將符合條件的患者隨機分為2組，試驗組（n=70）予補腎化痰顆粒，對照組 (n=70)予都可喜，以研究補腎化痰顆粒對于腎精虧虛、痰濁蒙竅證型的療效，結果顯示補腎化痰顆粒顯著改善認知功能、同型半胱氨酸檢測（Hcy） 水平和血液流變學指標。高虹等[19]的研究中試驗組選用參芪益智湯治療，對照組選用吡拉西坦片，4周治療后，2組經對比，其MMSE、ADL、血管性癡呆的中醫(yī)辨證量表（SDSVD）積分對輕度疾病患者，試驗組的認知及日常活動積分均顯著高于對照組。

4 中西藥結合療法

臨床上對于疾病治療，中西藥有各自的優(yōu)缺點，根據(jù)患者自身狀況與病程進行適時選擇、適當運用，有利于提高臨床療效、減少不良反應、降低復發(fā)率。古春青等[20]研究的治療組為奧拉西坦注射液的基礎上加用還少丹治療VD，對照組單用奧拉西坦注射液，2組痊愈率分別為69.05%和42.50%，有顯著性差異（P<0.01）；總有效率分別為97.62%和92.50%，無顯著性差異；停藥后隨訪發(fā)現(xiàn)，2組復發(fā)率經對比有顯著性統(tǒng)計學差異（P<0.01）。李雪琴等[21]將血管性癡呆患者隨機分為2組，對照組（n=30）靜滴長春西汀、胞二磷膽堿加上口服尼莫地平片，治療組 (n=30)在對照組基礎上再予七福飲加減，2個療程后，發(fā)現(xiàn)治療組在升高HDS、MMSE和降低ADL評分方面明顯優(yōu)于對照組。

5 針藥結合療法

除中藥療法外，針灸也是中醫(yī)療法的重要組成部分。馮宏偉[22]將腦梗死后血管性癡呆的患者（n=50）分為2組，對照組予尼麥角林片，試驗組在此基礎上予中藥（溫膽湯加減）、針灸（取穴：百會、四神聰、懸鐘、太溪等）治療。結果發(fā)現(xiàn)針藥結合治療腦梗后血管性癡呆療效顯著，對于智力、生活能力等方面的改善均優(yōu)于對照組，2組HDS、ADL、MMSE評分經對比具有顯著性差異。孫遠征等[23]將患者隨機分為3組，對照組予都可喜片，針刺組予以針刺（主穴取百會、神庭、本神，配穴取豐隆等），針藥組在針刺基礎上加用腦得生丸。統(tǒng)計分析顯示3組均有較好療效，其中針藥組和針刺組的MMSE、ADL、HDS評分具有統(tǒng)計學差異，針藥結合組治療效果最佳。癡呆患者多以呆傻愚鈍為主要表現(xiàn)，是為屬性陰的癥狀特點，然頭為諸陽之會，針刺頭部穴位可以起到激發(fā)陽氣，扶正祛邪及醒腦開竅的作用。通過對治療血管性癡呆的常用穴位總結，也可以發(fā)現(xiàn)主穴多以頭部穴位為主，上述的諸多現(xiàn)代研究證實了針灸治療血管性癡呆的療效，因此針灸尤其是頭針被廣泛應用于癡呆的治療且療效顯著。

6 思考與展望

由于近年來腦血管病的發(fā)生發(fā)展呈不斷增長的趨勢，血管性癡呆的發(fā)病率也隨之增加，其所導致的認知功能障礙嚴重影響了患者日常生活能力與社交能力，降低了患者的生存質量，因此對于這類疾病的臨床研究亟待開展。

西醫(yī)對于該疾病尚缺乏FDA批準的治療藥物，目前多使用膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑平等緩解癥狀，且缺少大規(guī)模、多中心、隨機對照試驗。

中醫(yī)治療血管性癡呆具有顯著療效、不良反應少[14]，與西藥協(xié)同使用還可提高療效、減少西藥副反應、降低復發(fā)率[20]等特點，正逐漸受到醫(yī)家和患者的重視。但筆者認為，大量血管性癡呆的中醫(yī)辨證分型研究尚缺乏統(tǒng)一分型標準，對于中藥、中西藥結合、針藥結合治療該病的療效，缺乏可比性與可重復性。其次，臨床觀察研究的樣本量小，結果缺乏可信度。同時，治療手段較為單一，對于病程變化中的綜合治療應用研究較少，如中西藥結合、針藥結合、藥物治療結合飲食、家庭護理等。值得一提的是，血管性癡呆是可防可控的，若在腦卒中發(fā)生后能及時干預，對高血壓，吸煙，高膽固醇血癥和糖尿病等諸多危險因素進行嚴格把控，便可預防血管性癡呆，降低該病的發(fā)病率。因此，社會媒體及醫(yī)療機構加強對該疾病的宣傳普及已經迫在眉睫。