車前五苓散治療惡性腫瘤水液代謝異常疾病

劉芳芳 劉培民

（1 河南中醫藥大學碩士研究生2017級，河南 鄭州 450002；2 河南中醫藥大學第二附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 450002）

腫瘤在古代醫籍中散見于“積聚”“癥瘕”“息奔”“巖”“失榮”等病證中。如《難經·論五臟積病》所述：“肺之積，名曰息奔，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發肺癰?！倍[瘤后期出現的水液代謝異常疾病可見于“懸飲”“支飲”“鼓脹”和“水腫”等描述。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。臨床中，惡性腫瘤引起的水液代謝異常，常見的西醫疾病名稱有心包積液、胸腔積液、腹腔積液及肢體水腫等。本病的出現往往是由于病程日久，正氣耗傷，臟腑虛損，造成機體產生病理產物，而無力運化。水液代謝異常主要是由于水液分布、代謝異常。水為陰邪，不自動，賴氣以動。治療此類疾病時重在調暢氣機，化氣行水。車前五苓散則為治療水液代謝異常的要方，臨證中在辨證施治基礎上運用車前五苓散加味治療腫瘤相關水液代謝方面疾病，往往取得良好效果。

1 惡性腫瘤水液代謝異常的病因病機

腫瘤是發生于五臟六腑、四肢百骸的一類惡性疾病。病因多為正氣內虛，感受邪毒，情志怫郁，飲食損傷，宿有舊疾等因素，使臟腑功能失調，氣血津液運行失常[1]。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！币虼?，腫瘤患者出現水液代謝異常多與肺、脾、腎密切相關?！秲冉洝酚性疲骸笆且陨党鋈耄瑹o器不有”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。由此可見，機體任何異常的表現都與氣機的升降出入異常有關。因此，腫瘤患者中晚期出現水液代謝異常的臨床表現，與氣機的升降出入異常密切相關。病程日久，臟腑虛損，功能失調則產生痰飲、水濕、瘀血等病理產物，致全身氣機運行不暢，三焦氣化失司，氣血津液停滯則出現水液代謝異常，最終致氣滯血結水停。故水液代謝異常基本病機為氣機運行不暢、水濕內停。

2 水液代謝異常的臨床表現

腫瘤患者晚期出現水液代謝異常的臨床表現主要有心包積液、胸腔積液、腹腔積液和肢體水腫。中醫病名主要有懸飲、鼓脹和水腫等。

2.1 懸飲 懸飲的臨床表現主要有咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難，甚則不能平臥。水液主要在胸脅部，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。西醫病名主要見于肺癌及乳腺癌后期出現的心包積液、胸腔積液。

2.2 臌脹 臌脹的臨床表現主要為腹大脹滿、繃急如鼓，皮膚萎黃，納差，乏力，小便不利等證。喻嘉言《醫門法律·脹病》：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根”。西醫病名主要見于腹腔惡性腫瘤，如肝癌、胰腺癌、卵巢癌等疾病后期出現的腹腔積液。

2.3 水腫 水腫的臨床表現主要為頭面、眼瞼、四肢水腫，甚至全身浮腫、皮膚腫處按之凹陷，食少納呆、小便不利等證。西醫病名主要見于惡性腫瘤后期出現的低蛋白血癥。

3 車前五苓散方藥分析

車前五苓散是在五苓散的基礎上加一味車前子。五苓散的方證散見于《傷寒雜病論》的多處條文。首見于《傷寒論》71條：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之 ?！蔽遘呱⒅髦嗡疂駜韧＃螂讱饣δ軠p弱，以致口渴，水入則吐，小便不利，并有表證未解而頭痛發熱諸癥[2]。脾虛不運，脾不制水，水濕泛溢肌膚、經脈，故水腫身重。五苓散原方中重用澤瀉為君，澤瀉甘、寒，消水，養五臟，益氣力[3]，歸腎、膀胱經。豬苓清熱利水滲濕，歸脾、腎、膀胱經；白術味苦，甘、溫，健脾益氣，燥濕利水，歸脾、胃經；茯苓味甘、淡，平，益氣健脾利水滲濕，歸心、肺、脾、腎經；桂枝甘、溫，溫陽化氣以助利水，歸心、肺、膀胱經。現代研究也表明五苓散既能祛除蓄積之水液，又能減少癌細胞轉移擴散，抑制癌細胞生長，從而達到改善患者生存質量的目的[4]。車前子味甘、寒，主氣窿，止痛，利水道小便，歸肝、腎、肺、小腸經。在五苓散化氣利水的基礎上增加了利水之功。故車前五苓散具有溫陽化氣、利濕行水的作用。

4 典型醫案

案1懸飲。連某，男56歲。確診肺癌1年2個月，多周期化療后。2018年2月1日來診，刻見：微惡風寒，發熱十余日，體溫37.8℃左右，精神差，咳嗽，咳痰，胸痛，胸悶，氣短乏力，納差，睡眠差，小便黃，大便可。舌質淡胖，舌苔白厚，脈細。彩超提示：右側胸腔大量積液。辨證為飲停胸脅，表郁輕證。治法：解表化氣利水。處方：車前五苓散合桂枝二越婢一湯。藥物組成：車前子10 g（包煎），豬苓10 g，茯苓10 g，澤瀉15 g，生白術12 g，桂枝10 g，白芍10 g，麻黃7 g，生石膏12 g，炙甘草8 g，生姜4片，大棗4枚。上方5劑，水煎，日1劑。服用5劑后，電話回訪：已不再發熱，胸悶氣短，咳嗽癥狀減輕。

按：患者老年男性，病久體衰，正氣虧虛，外感風寒之邪，故有乏力、微惡風寒、發熱。飲停胸脅則有咳嗽，咳痰，胸痛，胸悶，氣短。加之舌脈，辨證為飲停胸脅，表郁輕證。有表證者，當先解表。故用車前五苓散合桂枝二越婢一湯，用意為解表化氣利水。桂枝二越婢一湯重在解表，用于治療表郁輕證，輕宣解表，發散郁表寒邪。同時加用車前五苓散以解表化氣利水。 “若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之 。”正可謂有是證用是方。五苓散中本有桂枝，有解表化氣之功。再加上益氣健脾，淡滲利水藥物，使表邪發散，飲邪從小便去。

案2臌脹。石某，女，48歲，確診胰腺癌2年4個月，肝多發轉移，多療程化療后。2018年1月5日來診，刻見：精神差，皮膚黯黃，乏力，納差，腹部脹滿，心下痞滿不適，口渴不欲飲，睡眠差，小便不利，大便難。舌質黯，舌下絡脈青紫迂曲、苔白，脈沉弱。彩超提示：腹腔中等量液體。辨證為氣虛血瘀水停證。治法：益氣活血，化瘀利水。處方：車前五苓散加味。方藥如下：車前子10g（包煎），豬苓10 g，茯苓10 g，澤瀉15 g，生白術12 g，桂枝8 g，木通6 g，桃仁8g。上方7劑，水煎服，每日1劑。復診時，患者訴口渴、小便不利癥狀明顯減輕，腹部脹滿不適好轉?，F仍乏力，睡眠較差。守上方加黨參10 g，繼續服用7劑。2018年3月12日復查彩超：少量腹腔積液。不適癥狀均已好轉。

按：患者老年女性，患胰腺癌兩年余，且多療程化療，年老體衰，病程日久，加之化療損傷正氣，正氣虧虛，故見乏力；患者皮膚黯黃，舌質黯，舌下絡脈青紫迂曲，均為血瘀之象。腹部脹滿，心下痞滿，小便不利為水濕內停，氣機運行不暢，出現氣滯血瘀水停之證。 “血不利則為水”，運用車前五苓散溫陽化氣，利濕行水，再加入活血化瘀藥。則有益氣活血、化瘀利水之效。

5 討論

在治療腫瘤相關水液代謝異常的疾病時，應首先抓住全身氣機運行不暢，三焦氣化失司，氣血津液停滯的病因病機，從整體上調暢全身氣機，氣為血之帥，氣行則血行，氣行則水行。晚期惡性腫瘤患者往往由于病程日久，正氣損傷，氣機失常，則痰飲、瘀血等病理產物停滯。因此，在病程中往往表現為本虛標實。治療時，應兼顧本虛之證，疏肝健脾益腎，化氣行水。而車前五苓散中藥物入肝、腎、肺、脾、膀胱經，均可扶正固本。車前子歸肝、腎、肺、小腸經，專于利水滲濕，加強本方的利水之效。故臨床中，在辨證準確前提下應用本方加味療效確切。同時，處方時也應根據辨證靈活加減用藥。若水濕內停伴有血瘀證，“血不利則為水”，當加桃仁、紅花等活血化瘀藥以化瘀利水；兼有氣虛則加黨參、黃芪益氣，氣行則血行；兼有陽虛者，加用附子、干姜以溫陽化氣利水。