化瘀滋陰中藥治療復發性霉菌性陰道炎※

王 靜

（武漢市中醫醫院婦科，湖北 武漢 430014）

霉菌性陰道炎（VVC），又稱外陰陰道假絲酵母菌病，是婦科臨床常見病、多發病。復發性霉菌性陰道炎（RVVC）指霉菌性陰道炎一年內發作4次及以上[1]，是婦產科臨床常見的頑固性疾病，75%的婦女一生中至少有1次霉菌性陰道炎發作，5%～10%的婦女表現為反復發作的復發性霉菌性陰道炎[2]。主要癥狀為外陰瘙癢、疼痛、性交痛、尿痛。隨著廣譜抗生素和甾體類激素的廣泛應用，該病的復發率在逐年增高。復發性霉菌性陰道炎因為復發率高，癥狀痛苦，影響日常生活，對婦女身心健康造成很大影響，是門診所見較多的難治疾患之一。盡管現在有很多學者對該病的治療有了一定的研究，但在防止復發方面，至今仍未有新的突破[3]。目前文獻報道該病的療效判定標準著眼于真菌培養陰性，但尚未有觀察復發的研究。發作時用治療霉菌的栓劑陰道納藥，或配合口服抗真菌藥物，治療期間可以控制霉菌發作，但停藥后會在短期內復發。有人用提高免疫力的療法如香菇菌多糖片口服，或用改善陰道環境的陰道益生菌藥物等，均在短期內有復發，臨床所見患者由于長期患病及用藥而痛苦不堪，影響婦女身心健康，甚至因性交不適而導致夫妻感情不和。特別是一些復發性霉菌性陰道炎—即有免疫力低下患者，如糖尿病，或較長時間應用抗生素的患者等。筆者在臨床工作中逐漸總結出治療該病的經驗，發覺除了急性發作期陰道納藥外，平時堅持配合化瘀滋陰中藥內服，對防止復發有較好療效。

霉菌性陰道炎屬于中醫“陰癢”“帶下”范疇。《素問玄機原病式·附帶下》：“故下部任脈濕熱甚者，津液涌溢而為帶下。” 《丹溪心法》認為帶下過多與痰濕有關，主張燥濕為先，佐以升提。《女科撮要》提出帶下過多乃由脾胃虧損，陽氣下陷所致，主張健脾升陽止帶。《沈氏女科輯要箋正·帶下》歸納帶下病因為“總不外濕火、相火、陰虛”。明張三錫在《醫學準繩六要·治法匯》中主張“陰中癢，亦是肝家濕熱，瀉肝湯妙”，同時又指出“瘦人燥癢屬陰虛”。現代中醫對復發性霉菌性陰道炎的中藥內服的相關研究較少。有報道認為該病尤其是復發性霉菌性陰道炎與機體正氣虛衰有關，主要涉及脾腎二臟。腎陽不足則氣化失司，脾失健運則不能運化水濕，致濕邪久蘊，變生帶下纏綿難愈或愈后即發。治療原則須標本兼治，祛邪與扶正并舉。現代醫學認為復發性霉菌性陰道炎的發病機理與自身免疫力低下、陰道抗病力下降有關；體質是疾病產生的根本原因，且在疾病的發生、發展及轉歸過程中起主要作用，體質差往往會導致多種疾病的發生，而決定人體正氣盛衰又與脾腎功能有關[4]。

1 病因病機

外感六淫，內傷七情，飲食勞倦所致肝郁脾虛，濕濁下注；素體陰虛，或久病失養，暗耗陰津，相火偏旺，陰虛失守，復感濕邪，傷及任帶而致帶下過多。淋雨涉水，或久居濕地，感受濕邪，蘊而化熱，傷及任帶而致，或脾虛生濕，濕蘊化熱，陰虛內熱，血熱妄行，溢出血絡之外而成瘀；或虛火久蒸，干血內結，瘀滯不通，久則瘀血不去，新血難生。邪熱灼傷津液，造成血脈中津液不足，而致血行不暢，從而形成熱瘀之證。

2 醫案舉例

患者王某，女，26歲，未婚，有性生活史，無孕產史。患Ⅰ型糖尿病多年，用胰島素泵治療，血糖控制在正常范圍。2012年9月2日初診，主訴為反復發作霉菌性陰道炎4個月。患者就診時訴4個月來每個月反復霉菌性陰道炎發作，陰道用藥后可緩解，但下次月經干凈后甚至停藥后幾天便又復發，曾在外院用臭氧治療，仍無明顯療效，來診時已自行陰道納藥，為求中醫治療前來本院門診就診。問病史，患者血糖控制可，月經周期規律，經期、經量、經色正常，稍有痛經。舌暗紅，苔薄，脈細滑。二便尚正常，睡眠，胃納可。糖尿病患者極易因陰道內環境的破壞和微生態的改變而并發霉菌性陰道炎，且糖尿病并發霉菌性陰道炎較為頑固，反復遷延難愈。本案患者已自行陰道納藥，一般經過抗霉菌的治療，癥狀均會緩解。目前治療的重點在于防止霉菌性陰道炎反復發作。該患者中醫辨證為帶下，證型為虛火上炎，瘀熱蘊結。處方：熟地黃30 g，肉桂3 g（后下），龜板15 g（先煎），牛膝10 g，砂仁6，蒼術10 g，生地黃30 g，黃柏10 g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚各1次200 mL分服，并囑治療期間勿同房。

2012年9 月9日二診，訴未發作霉菌性陰道炎，血糖正常，但睡眠欠安，上方加夜交藤30 g，共7劑，服法同前。

2012年9 月18日三診，訴未發作霉菌性陰道炎，睡眠正常。9月16日月經來潮，稍感痛經。上方去夜交藤，加元胡10 g。患者一直堅持復診，中藥內服2個月，第2個月無痛經癥狀，且2個月未有霉菌性陰道炎發作。之后1年隨診，一直未復發，血糖正常。

3 討論

霉菌性陰道炎，中醫稱為“帶下”“陰癢”的范疇。故治療以清熱、利濕、解毒、殺蟲、止癢為法。并且近年來隨著各種抗生素的濫用，導致陰道內菌群失調，均能使念珠菌侵入陰道，明顯增高了念珠菌性陰道炎的發病率，導致對于藥物的治療要求比較高。在其發病因素中，包括糖尿病、服用避孕藥或抗生素、雌激素的應用、偏嗜甜食等。臨床以外陰、陰道瘙癢疼痛、白帶增多、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀為主，中醫學認為其病機主要為濕熱下注。清朝蕭塤著所著《婦科經論》中記載：“婦人陰癢，多屬蟲蝕所為，始因濕熱不已”。《傅青主女科》云：“夫帶下俱是濕證。”古今醫家論治“帶下”均以濕熱為主要病機，中醫臟腑病機認為，“帶下”是由于肝、脾、胃功能的失調，肝經濕熱或肝郁，脾虛化火生濕，濕熱之邪隨經下注，蘊結陰器或濕熱久蘊生蟲，發為陰癢，甚則為痛[3]。故除濕止癢為本病的廣泛治則。

但本人臨床所見，大多復發性霉菌性陰道炎的患者舌苔并無濕熱之黃膩苔，反而是舌質暗紅，無明顯舌苔，濕熱之癥候不顯，觀其舌脈，反而是瘀熱之象，虛火上炎，真陽不能下潛，胞脈氣血不通，濕、熱、瘀不能化，蘊結于下焦所致。現代醫學認為，念珠菌通常是一種腐物寄生菌，可生存在正常人體的皮膚、黏膜、消化道或其他臟器中，有時在陰道中存在而無害。但在機體抵抗力降低的條件下，可變為致病的因素。因此，生殖道抵抗力減低是感染的重要因素[5]，在1～2周的陰道炎急性發作的治療期間，因為用藥，則陰道炎癥狀消失，但停藥后，陰道黏膜并未完全修復，有很多細小的創面，此時的陰道黏膜非常脆弱，抵抗力降低故又感染念珠菌。所以，停藥間隔期間堅持中藥內服，對陰道黏膜的修復、生長，平衡陰道的酸堿度，大有裨益。中醫認為，肝經絡陰器、主藏血為風木之臟；腎藏精主生殖，開竅于二陰，補肝腎填精，方能增強正氣，抵御外邪。

本人所用方藥，并無常見清熱利濕之品。而以熟地黃為君藥，熟地黃性甘，微溫。歸肝、腎經，補血養陰，填精益髓；用生地黃取其清熱生津之作用，現代藥理研究表明地黃可增加細胞免疫功能，促進網狀內皮系統的吞噬功能和增加外周血T淋巴細胞的作用[6]；帶下、陰癢病反復發作，病灶在下焦，但患者舌質紅，脈細，辨證屬陰虛內熱，是腎中虛陽上浮。肉桂引火歸元，補火助陽，如《本草從新》載有：“肉桂，辛甘大熱……氣厚純陽……補命門相火之不足……引無根之火，降而歸元”；龜板，其功效為滋陰、潛陽、補腎、健骨。臨床常用于治療腎陰不足、骨蒸勞熱、帶下、腰痛、陰虛風動等病證。《本經》曰：“主漏下赤白，破癥瘕……”。《本草通玄》認為：“龜甲咸平，腎經藥也。大有補水制火之功……”。由上可知，龜板運用于婦科臨床歷史悠久，現代臨床仍用于滋陰，潛陽，補腎，專補陰衰，善滋腎損。現代醫學表明，養陰藥有直接消散血凝的作用，養陰方可從驅邪和扶正兩方面達到調節免疫的目的，養陰生津法可以增液生津，使津液充沛，則血液化生有源，血液充足，又可濡養臟腑，臟腑得以濡養，才可以發揮正常的生理功能[7]；配伍一味化瘀藥牛膝，牛膝的功效如《寒溫條辨》記載：“牛膝，生用其性下走如奔，破血癥，通經閉，引諸藥下行”。除了活血化瘀外，還可引藥下行，直達下焦病所，并可補益肝腎；蒼術燥濕健脾，用于濕阻中焦，治療脾虛濕聚，水濕內停。尹秀芝等[8]對蒼術的萃取物進行了系統的多梯度體外抑菌實驗，結果顯示蒼術對15種真菌有不同程度的抑制作用；黃柏性寒而沉，歸腎經和膀胱經，能清熱燥濕，瀉火解毒，消腫祛腐。牛膝、蒼術、黃柏為三妙丸，為主治濕熱下注之經典方，方藥中配伍砂仁健脾祛濕，并可防止方中熟地黃滋膩礙胃。反復陰癢為患，熱盛傷津，濕熱為患亦有不少，因濕熱內滯，氣化不展，傷陰損陽，久則因實致虛，虛虛實實，虛實夾雜，故治療以三妙丸清熱燥濕，使熱清濕去，氣機暢通，則陰生陽長，全方清利不傷陰，滋補不助濕熱，瀉中有補，寓補于瀉，更佐活血通絡，使濕熱漸去，陰平陽秘，病情告愈[9]。全方共奏滋陰潛陽，清熱化濕之功。復發性霉菌性陰道炎長期發作，因自身免疫力下降，屬功能性疾病，提高正氣乃治療之道。在很多功能性疾病的治療上，中醫方法簡單，并且有其獨到的治療效果。中醫界應保持自身應有傳統思維模式，在治療方式上應采取最有效最簡潔的方法[10]。