心內科研究生師承教育方法的思考※

張晶晶 朱明軍 李 彬

臨床實習對于臨床專業的研究生來說起到一種承前啟后的作用，連接了本科時期課堂理論知識以及為以后成為一名正式的住院醫師打基礎。對于心內科的研究生來說，心血管疾病復雜、多樣，且大多為危重疾病，臨床實踐顯得尤為重要。而中醫內科心病方向的專業碩士研究生，除了臨床實踐以外，師承教育也作為院校教育的一種補充，是獨具特色的中醫人才培養模式。中醫辨病辨證思維、望聞問切、臨證組方遣藥等對于剛入學的研究生來說，只是書本上抽象的基礎知識，要想深入的領會學習，必須通過師承途徑，經過朝夕臨診，耳濡目染，口授心傳，個別指導，衣缽相傳，才有可能真正打開中醫學這扇神秘的大門。心內科常見的冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病等分別屬于中醫的胸痹、心悸、怔忡、水腫、暈厥等，相關的證型、方藥遠不像課本上那樣典型，需要在長期的臨床跟師中學習、鍛煉，總結經驗。

1 師承教育

自《黃帝內經》以來，師承教育一直都是中醫傳承的主要途徑，學生可通過臨床跟師、抄方學案、口傳面授的方式來繼承老師的臨床經驗和學術思想，其注重的是“因人制宜”的個性化教育，與注重標準化的系統教學方法不同。中醫能夠數千年薪火相傳，其經典的傳承方式起到了決定性作用。歷史悠久的民間師承傳授方式為我國古代培養了大量的優秀醫生，為中醫的傳承和創新發展作出了巨大的貢獻。不論過去，還是現在，中醫師承授受的優勢在中醫藥人才的培養上優勢十分明顯[1]。2006年《中醫藥事業發展“十一五”規劃》中把“開展院校與師承相結合的教育模式試點工作”列為重點任務。而河南地處中原，是我國古代文化的發源地，這里名醫薈萃，又有著濃厚的中醫藥文化底蘊，醫圣張仲景的故鄉就在南陽。河南省從1954年開始，一直走在全國中醫藥師承教育的較前列[2]，經過這一段時期的摸索，總結出了一套獨具特色的中醫師帶徒辦法。

2 中醫思維的重要性

在師承的過程中，心內科研究生要以形成中醫思維為目標，以培養臨床能力為核心。中醫思維的培養是中醫師承教育的重中之重。醫學教育的最終目的是培養能夠救死扶傷的臨床醫生，而成熟敏銳的臨床思維及臨床實際操作能力正是中醫師承授受的關鍵所在。在中醫學理論建立的基礎上，中醫學子跟師出診所臨證每一個病患的過程均是在不斷建立自己的臨床診療思路，或產生新的思維火花，親身臨證之余接受老師的批評指正及正確示范，逐漸提高自己的臨床實操水平，這正是經典的師承授受模式。同時，中醫師承教育注重“早臨床、多臨床、反復臨床”的教學理念正是由于中醫思維及臨床能力的形成需要千錘百煉，不斷磨礪，只有這樣，才能有效地培養出一批批中醫學名師和名家，為中醫藥的更好發展助力。思維方式的形成必須以一定的知識儲備為基礎，扎實的中醫基礎理論是建立中醫思維的基礎，更是進行中醫臨床思維基本條件，其中以下提到的中醫經典學習、醫案教學等均為培養臨床思維的重要途徑。

3 怎樣進行 “師承”

3.1 背誦經典 在中醫幾千年的傳承中，留下了如《黃帝內經》 《傷寒論》 《金匱要略》 《溫病條辨》等被歷來醫家所推崇，列為必讀之書的經典著作。王冰序《素問》云[3]：“將升岱岳，非徑奚為，欲詣扶桑，無舟莫適”，即是闡明如欲在醫學領域登堂入室、登峰造極，沒有掌握有效的方法將很難達到目的，而中醫學的“徑”和“舟”就存在于經典。國醫大師周仲瑛[4]也說：“學習經典是掌握中醫仁術的必由之路，而對經典領悟能力的提高，又需要在臨床實踐中不斷探索和思考。”背誦一直被視為中醫教育的重要基礎方式，然而縱觀全國中醫院校經典課程的教育，其課時安排以及總的地位逐漸下降，大學公共課程、西醫基礎課程、中醫基礎理論、中醫診斷、中藥方劑等課程的安排幾乎占滿了本科教育的全部，甚至有些中醫院校把《黃帝內經》 《傷寒論》設為選修課程，這都是造成經典背誦缺失的一大因素。另外，經典背誦枯燥乏味、加之接觸中醫之初無法悟得其中含義，這也影響了學生學習經典的積極性。而隨著研究生入學以來的臨床輪轉、門診跟師的所見所學，掌握的知識越來越多，對中醫的理解逐漸加深，越發覺得只有背誦才能將中醫理論知識把握牢固，才有可能在中醫臨床應用時游刃有余，才會跟上老師的辨證思路，久而久之有助于自己中醫思維的形成。就心內科的冠心病來說，研究生要熟練掌握歷代醫家長期的臨床實踐和理論探索，吸取臨床辨證及用藥經驗，例如[5]《素問·脈要精微論》曰：“澀則心痛。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“心脈緩急為心痛引背，食不下。”又如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》第4條：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，第9條：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”等。熟背經典，再結合臨床實際運用，唯有此，才有可能培養出具有中醫思維模式，在臨床辨證論治中能嫻熟精進，靈活運用中醫理論與方法為現代人類健康事業服務的專門人才，使中醫得以更好地傳承和發展。

3.2 侍診抄方 侍診抄方是中醫師承教育中不可或缺的重要方法，是師徒傳授一種經典形式，在抄方的過程中，學生可能更容易對中醫知識結構、思辨規律有切實的體會，為中醫臨床水平的進一步提高奠定基礎。但這種學習方法并不拘泥于形式上的固定，在跟師的過程中可以準備紙筆記錄，也可用手機、相機拍攝舌苔、病例等，盡可能將患者的病歷資料詳盡記錄，門診后再加以完善、總結。抄方不應一味糾結于處方本身，這也是大多學生容易出錯的地方之一，學生跟診過程中往往把精力放在處方本身，老師每開出一張處方，學生便如獲至寶拍照等方法保存，以為如此便可以掌握老中醫的學術精華，其實不然，抄方其實是一個系統的學習過程，真諦本不在于“方”，而在于如何“選方”“用方”，如何達到“識方”“懂方”的目的。古人講“用藥如用兵”，其實用方似“布陣”，只有明了陣式的架構，才可準確出擊，收獲效驗。因此，跟師臨診時，不應一味低頭“抄方”，而應常常抬頭“看方”，看如何辨證選方，看如何據證調方，看如何活用成方。通常門診病人量過大時，老師沒有辦法在診治的過程中詳細講述，這就需要學生用大量的課余時間去研習病例和處方。整理病例的過程實際是個思考過程，思考老師從接診到開方是如何望聞問切、從眾多癥狀中抓住主癥，如何進行辨證論治，如何引經據典，如何選方用藥，期間提出問題到查閱資料、請教老師再到解決問題，對于知識的掌握又起到了鞏固的作用，日積月累，就會對老師診治某種疾病的思路有一些心得體會。在跟師抄方的過程中不求老師字字相傳，只需要學生用心體會、不斷挖掘、總結歸納，這樣學生便能夠更加清晰地認識老師的學術思想、診療風格，才能更好地將老師的經驗和學術傳承，綿延發展，既構成了人才鏈和人才群體，又發展了中醫學術理論[6]。

3.3 醫案書寫 中醫醫案是記錄中醫醫師診治病患的過程的資料，是臨床經驗傳承的有效載體，在中醫學術的繼承發展中有著重要的地位，章太炎[7]先生指出：“中醫之成績，醫案最著”。中醫醫案發源很早，前漢時代名醫淳于意就開始有了診籍，也就是最早的醫案記載后世歷代名醫，大多數都把他們的臨床經驗寫成了醫案，一直流傳到現在。醫案不僅記錄疾病發展每一階段的病情、病機、立法和處方，還反映了醫家理論、臨床各方面的知識以及思維活動。記錄醫案是中醫臨床醫師工作的一個重要環節，在研究生跟師過程中，醫案的書寫也應該成為基本臨床技能學習和訓練的重要內容之一。研究生往往有固定的跟師時間，能基本掌握心內科疾病的診療常規，且熟悉導師用藥的經驗及特點，對患者的隨訪也相對方便，對典型病例的搜集更為便利也更有意義。書寫醫案要求有扎實的中醫理論基礎以及豐富的臨床基礎，除此還要多讀歷代醫家醫案，取其精華去其糟粕。在書寫醫案的過程中要避免華而不實的寫法，敘述病情要簡潔，抓住和病機相關的主要矛盾，文字要簡潔流利，病機立法要準確且精辟，且研究生的醫案書寫要有導師的反饋再強化，有針對性地提高醫案書寫能力，同時也提高了師承的效率，讓學生能更快更好地學習心內科常見病的辨證論治，能夠更好地體味導師們中醫思維方式、臨證經驗和用藥特點，深層次地挖掘臨證經驗和學術理論的歷史源流。

綜上所述，中醫師承教育是中醫藥教育的一大特色和優勢，是培養和造就中醫藥人才的有效模式。中醫學具有明顯的經驗醫學特色，研究生脫離了大學時枯燥的書本知識學習，臨床跟師成了學習中醫的主要途徑，是走向臨床工作的橋梁。師承實際是培養中醫人才的捷徑，然而在這條道路上唯有掌握合適的方法并且不懈努力，才能真正發揮它的作用。然而由于師承教學成果評價無明確目標，僅以學生臨床實際診療水平評價，且隨意性強，因此就更加突出了在師承中的自我學習方法和能力，院校也要進一步規范師承教育的管理方式，以共同推動中醫人才隊伍建設，促進中醫藥事業的發展。