構建傷寒論課程復合教學模式的研究※

朱　輝　王樹鵬　林大勇　趙令竹　谷　松

（遼寧中醫藥大學基礎醫學院傷寒論教研室，遼寧　沈陽　110032）

隨著醫學教育改革的全面深入，中醫藥高等教育不斷探索適應臨床醫學人才培養的教學模式。《傷寒論》是中醫基礎理論與臨床之間銜接過渡的橋梁課程，辨證論治是其核心內容，教學活動的宗旨是使學生掌握六經辨證規律，培養其辨證思維能力。《傷寒論》課程教學中設計實施“以學生為中心”的復合教學模式，是真正注重學生能力發展，引領學生從理論走向臨床，以適應千變萬化的臨床需要，也是培養新型中醫臨床人才的重要途徑。

1　復合教學模式實施的背景

目前，《傷寒論》教材仍以原著398條原文為核心內容，傳統教學方式一直是“教師講，學生記”，這種被動的學習，學生的主觀能動性調動不起來，臨證思維能力很難在教學活動中得到培養，所以教學效果一直不佳。而中醫臨床工作的關鍵在于辨證思維的準確性，遇到臨床病例該如何分析，辨證治療該從何處著手，都是需要教師通過教學活動積極引導學生的。教學設計中必須重視學生的“主體地位”，以“學生為中心”，著重培養學生“臨證思維能力”的教學設計理念是新時期中醫經典教育的重要目標。

自建校以來，我校《傷寒論》課程教學也一直以教師講解原文為主要授課形式，教學目標是掌握《傷寒論》方證及臨床辨證規律，但實際教學效果并不十分理想，學生被動接受知識，缺乏主觀思考是主要問題。自2005年我校等級考試開展以來，全校師生對經典的學習熱情有所提高，但培養學生的臨床思維能力并未在課堂教學中得以實現。另外，教學與臨床脫節，也在一定程度上影響教學效果的反饋。因此，針對本門課程特點，復合教學模式勢在必行。

2　復合教學模式是多元教學方法的有機結合

《傷寒論》復合教學模式的設計與實施，要充分體現“以能力為重”的教學指導思想，從多個環節、多種方式，使學生廣泛地參與進教學活動中，真正成為課堂的主體，以實現學生綜合素質的提升，最終達到提高臨床辨證思維能力的目的。結合本課程特點，在傳統授課法基礎上，引入學生自主授課、方證分組討論及典型病案分析等環節。目前，已在開設本課程的考試課班級實施，每輪實施周期為18教學周。

2.1傳統講解法 《傷寒論》的核心價值即是原文中蘊含的辨證思維，對其載體原文的深入分析，是歷代醫家研讀經典的重要方式。基于原文、重在方證的傳統講解法，仍是當今課堂教學的主要形式。《傷寒論》方證是教學的核心和重點[1]，后世醫家在對《傷寒論》整理編次時，也大多以證類分。因此，對《傷寒論》112方中重點方證的歸納總結、系統講解是傳統授課的主要內容。以桅子豉湯證為例，其原文分布在太陽、陽明、厥陰等各篇，看似重復且零亂，而實際是仲景提示要靈活辨證，不必拘于病之來路，抓住病機隨證治療是關鍵。再比如白虎湯在《傷寒論》中出現3次，太陽篇176條、陽明篇219條、厥陰篇350條，對176條“表有熱，里有寒”的認識就需要前后互參，350條即直接點明“里有熱”，其表里俱熱之病機了然可見。真武湯證，82條與316條前后呼應，示人無論太陽病發汗傷陽，還是少陰真陽衰微，其腎陽虛衰，水氣泛濫的病機則一，所以均以真武湯溫陽利水，對其主癥的介紹必須前后聯系，準確而全面地把握其方證內容。所以，以《傷寒論》方證為單位，前后聯系，系統講解，準確掌握方證要素至關重要。另外，對于六經辨證體系、六經病特點和分類、六經傳變規律等核心內容，都需要教師在課堂上做專題講授，并結合相關資料的閱讀，使學生初步了解《傷寒論》的理論內核。這些內容的講授是其他授課形式所取代不了的，必須由教師做好課堂設計，深入淺出，揭示規律，這也是傳統授課法的意義所在。

2.2學生授課法 學生自主授課是新時期適應人才培養需要而產生的一種新型課堂方式。在教師主導作用下，讓學生參與教學活動，通過課前準備、課堂講解等過程的親身體驗，調動其學習自主性，使其在這一過程中領悟中醫經典課程學習的要點和深度。我們在中醫本碩實驗班、中醫英語班等專業做了初步嘗試，取得了良好的教學效果。首先依據班型大小分組，以每組3~5人為宜。然后根據大綱要求，選取重點方證，分配給各組，以組為單位進行資料收集、組內討論、制作PPT，確保每個組員都有具體任務分工。課堂講授環節由教師隨機選擇組內成員進行講解。同時設置互動提問環節，以驗證各組備課的深度和廣度。最后，由教師總結，師生共同點評。方證的選擇以太陽病變證苓桂術甘湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、小建中湯、桂枝人參湯等相對獨立的內容為主，既有之前所學方證的教學示范，時間的選擇上也在學期前9周，不影響整體教學進度，學時安排以4~5學時為宜。這種授課方式的實施，學生的自主學習能力得到了極大的開發，查閱資料獲取信息的過程，也培養了學生的研究、分析和解決問題的能力，課堂講解在一定程度上鍛煉了學生的語言表達能力。可以說，學生授課法，既是學生自主學習、探索的過程，也是教師評價、考核學生學習效果的重要依據。

2.3方證討論法 方證是經方主治病證的簡稱，《傷寒論》最早提出方證相應，強調方與證的對應關系。學習《傷寒論》，必須要掌握經方的證候要點，明確了方證，也就掌握了用方的指征與依據。但經典原文，文字艱澀，醫理深奧，自學難度大，在教學過程中，適度安排互動討論十分重要[2]。方證鑒別討論，可以引導學生深入挖掘各方證的內涵，明確經方類方之間的區別與聯系。首先，以方證為綱對《傷寒論》中類方加以歸納，選取后世臨床應用率高，以及教學中的疑點、難點方證進行選題，預先提出問題，要求學生查閱相關資料，理清思路，提前1～2周讓學生做好準備，課堂上針對問題逐一進行討論，最終形成對方證的正確認識。可根據授課班級的專業、層次、教學進度而定，每班次安排2~3學時，目前已經討論了苓桂劑諸方、桂枝湯類方、下法諸方等諸多內容。本環節重在培養學生查閱文獻及分析問題能力。互動式討論，讓每個學生都成為主動參與者，通過分享信息、闡明觀點，共同解決問題。對學生而言，通過這種高水平的思考，可有效激發學習興趣，改變學習態度。對教師而言，互動討論過程可深入了解學生綜合能力與學習興趣，也給我們探索經典教學的最佳方式帶來新的思考。

2.4病案分析法 醫案是中醫的臨證實錄，是醫生臨床思維的直接反映。閱讀醫案，一直是學習中醫的重要途徑。《傷寒論》以原文形式呈現，諸多原文包含理法方藥及發病、治療過程等信息，實際上就是一個個完整的醫案。但《傷寒論》原文文辭古奧，言簡意賅，其中又有大量的省文、互文、倒裝等文法，給后學者帶來一定的難度。對條文中涉及的主癥、病機、治療、用藥等內容理解不準確，都將影響臨床上的應用。例如，炙甘草湯證原文僅以“心動悸，脈結代”為主癥，其氣血陰陽不足的表現難以全面把握；大黃黃連瀉心湯“心下痞，按之濡”與臨床何種癥狀相對應？當歸四逆湯病機為血虛寒凝，除“手足厥寒，脈細欲絕”外，臨床還可以有哪些表現？諸如此類問題，都需要課堂上恰當的引入名家醫案，形象而直觀地展現經方的臨床應用要點。對此，我們教學團隊經過多年的積累，已經完善了《傷寒論》病案庫，根據教學需要，在每次課前10分鐘左右，適當安排病案分析討論，鼓勵學生大膽地辨證診斷和處方用藥，再對比名家的臨證思路，找出經方辨證的關鍵點。這一環節，既能使學生領會經典原文與臨床疾病的對應性，又能從中挖掘歷代名醫的辨證思路，逐步培養學生的臨床思維能力。醫案的選擇，以后世公認的名家醫案為主，如岳美中、蒲輔周、張錫純、曹穎甫、惲鐵樵、施今墨等臨證醫案。

3　多形式考核評價方法是保障

《傷寒論》復合教學模式的實施，離不開有效的考核評價方式。傳統的期末終結性考試難以真實地反映學生在整個學習過程中的自主學習能力和創新思維，僅憑一張期末試卷也無法考量學生在各個學習階段的學習效果。因此，考核評價方式的多樣化，是復合教學模式實施的有效保障。我們教學團隊，充分考慮以往考核方式的利弊，構建了多元化考核評價體系，以期末試卷為核心，結合《傷寒論》等級考試、學生自主授課及論文考評等多種形式，從多個角度、不同時間段考察學生的學習效果[3]，評價學生綜合素質的發展。各項考核所占比重可根據每輪課堂實施情況進行動態調整。考核方式的合理設置，能夠為學生能力發展、創新思維的培養提供有效的反饋，符合中醫人才培養目標的要求，也為教學質量的進一步提高提供保障。

綜上所述，《傷寒論》課程復合教學模式，以學生廣泛參與，師生良好互動為最大特點，通過教師的正確引導，學生的自主學習，師生互換位置體驗，課堂全員參與討論等多種形式，最終實現學生對臨床診療活動的正確認識，提高其辨證論治的綜合能力，以適應新時期中醫藥人才培養的需要。

[1]李永民，李剛，羅飛，等.《傷寒論》方證教學的探索與實踐[J].江蘇中醫藥，2009，41(2):60-61.

[2]李賽美.《傷寒論》互動討論學習法實踐與思考[J].中醫藥通報，2014，13(5):33-36.

[3]朱輝，王樹鵬，林大勇，等.基于學生能力發展的《傷寒論》考試改革探索[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14(15):33-35.