椎針結合推拿治療肝強脾弱型痙攣性腦癱60例

李趙榮　張慧珍　李　清　洪恩四

腦性癱瘓 (腦癱，cerebral palsy)是指自受孕開始至嬰兒期因各種原因所致的非進行性腦損傷和發育缺陷的綜合征，臨床主要表現為中樞性運動障礙和姿勢異常，是當今兒童致殘的主要原因之一，其中痙攣型腦癱占比例約為70%，常并發有癲癇、智能障礙、認知障礙及視聽障礙[1]。因此研究治療小兒痙攣性腦性癱瘓具有非常重要的現實意義。本研究采用椎針結合推拿治療小兒痙攣性腦癱，以改良Ashworth量表 (MAS)和粗大運動功能測試 (GMFM-88)量表為觀察指標，以肯定針灸治療痙攣性腦癱的臨床療效，現報導如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 60例痙攣性腦癱肝強脾弱型患兒均來自2016年1月—2017年6月江西省兒童醫院小兒康復中心。符合痙攣性腦性癱瘓肝強脾弱型的中醫和西醫診斷標準、納入標準、排除標準[2-3]。其中男36例，女22例，病程 （3±0.1） 月，平均月齡 （19.37±7.07） 月。

1.2治療方法

1.2.1選穴 椎針取穴標準按照王啟才[9]主編的《針灸治療學》(全國高等中醫藥院校規劃教材新世紀第二版)教材中的取穴定位標準。

主穴的選穴：選取督脈經穴上的神庭穴——長強穴諸穴，選取足太陽膀胱經穴上的大抒穴——白環俞穴諸穴為主穴以達到通調督脈，柔肝緩急，扶土抑木。

配穴的選擇：根據患兒肢體癱瘓情況選用配穴：上肢癱：取肩井、肩髃、肩臑、曲池、手三里、手五里、外關諸穴；肘屈曲：取尺澤、曲澤、少海諸穴；下肢癱：取環跳、殷門、委中、承山、承扶諸穴；剪刀步：取解溪、后血海諸穴；膝屈曲：取委中、委陽諸穴；跟腱攣縮：取承山、跟平諸穴。

1.2.2操作手法 椎針操作手法：采用椎針手法中的旋揉法和滑摩法，根據小兒痙攣型腦性癱瘓的特點治療時采用迎隨補瀉中的瀉法。具體操作方法：在操作部位上均勻涂布對皮膚無刺激的油劑，起潤滑護膚作用。神庭—風府—大椎穴：以左手拇指扣在后枕粗隆處，以保護啞門，風府穴，自上而下，于相關穴位及相鄰椎體棘突間依旋揉10次。頸1—胸腰夾脊穴 (雙)：每穴各旋揉10次，再橫向及縱向滑摩各20次。手法力度及操作時間以患者皮膚潮紅為度。

推拿操作手法：根據患兒障礙點及不同肌肉痙攣程度采用推、拿、按、摩、滾、揉手法以達到舒筋通絡、促進氣血運行、調整臟腑功能、降低患兒肌張力，改善患兒關節活動度。

1.3療程 以上病人治療30天為1小療程，每日1次，周末除外，共觀察治療3個小療程。

1.4評估方法 患兒分別于治療前、治療1個月后由醫生評定1次，每月評定1次，共治療3個月，前后評定4次，采用改良Ashworth量表 (MAS)和粗大運動功能測試 (GMFM)量表為評價指標。

1.4.1在采用改良Ashworth量表 (modified Ashworth Scale，MAS)時為了統計方便(研究數據采用多組肌群的均值)，將 MAS評分的 0、 1、1+、2、3、4級分別量化為1、2、3、4、5、6分[4-7]。

表1　Ashworth量表評分標準

1.4.2采用粗大運動功能測試 (Gross Motor Function Measure，GMFM-88)[8]評定療效；同時為進一步檢測該方法的有效性，予GMFM-66項進行驗證。

1.4.2.1評估內容 包括五個功能區：A區（17項）臥位與翻身；B區（20項） 坐位；C區（14項） 爬與跪D區（13項）：站立位；E區（24項）：行走與跑跳。

1.4.2.2評分標準 每項采用4級評分法，按完成的程度評為0～3分。0分：動作還沒有出現的跡象；1分：運動開始出現，只完成整個動作的10%以下；2分：部分完成動作，可以完成整個動作的10%~99%；3分：整個動作可以全部完成。

1.4.2.3評估結果 根據檢查順序和完成情況，所有項目合并為五個功能區：仰臥位、俯臥位結合翻身，原始反射殘存及直立反射建立；四點位、跪結合爬；坐位合平衡反射；站；走、跑、攀登。

評分時先按運動功能區評判：功能區得分：患兒得分/該功能區滿分×100；總評分：每一功能區的百分數相加/5。

1.5療效評價 患者均在治療前、首次治療后、治療療程結束當天，采用國際公認的改良Ashworth量表 (MAS)和粗大運動功能測試 (GMFM-88)量表為觀察指標。

1.6統計學方法 采用SPSS 21.0進行統計分析，本研究中的計量資料均符合正態分布，用 （x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1患兒經治療后均較前有明顯好轉，即時及遠期療效總有效率大于90%，見表1。

表1　治療前后療效對比　[例(%)]

2.2從治療前后GMFM評估來看，治療前后GMFM-88項的總分、目標分以及GMFM-66項得分均提示治療后較治療前得分有明顯提高，見表2。

表2　治療前后患兒GMFM-88項總分、目標分及GMFMM-66項得分比較　（x±s）

2.3從肌張力的改善采用改良Ashworth量表來看，患兒治療前后近期及遠期值較前比較均有顯著差異，見表3。

表3　治療前后改良Ashworth量表評估比較　（x±s）

3　討論

《素問·脈要精微論》中指出:“頭為精明之府”。《靈樞·邪氣臟腑病形》側說:“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。中醫理論古籍有“頭為諸陽之會，腦為元神之府”，以及“腎主骨生髓，腦為髓海，肝經與督脈會于巔，諸陽經皆上于頭”。《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”督脈為陽脈之海，總督一身之陽氣，統領諸經，進而聯系五臟六腑，對各經脈臟腑病變均有調整作用。《針灸大成》中談到：“以人之脈絡，周流于諸陽之分，譬猶水也，而督脈為之督綱，故名曰海焉”。督脈入屬于腦，又循行于頭頂正中，本著“經脈所過，主治所及”，故針灸對治療與腦有關的神志病有著肯定的作用。王雪峰教授等[10]在中醫對小兒痙攣型腦癱 (肝強脾弱證)的探析的文章中根據痙攣型腦性癱瘓為“肝強脾弱癥”的特點，認為病機在于肝強脾弱。根據癱瘓部位，采用主配穴相互結合來治療痙攣性腦性癱瘓。

腦癱患兒（肝強脾弱型）的運動功能障礙的主要特點是：肢體肌肉陣發性發作性強直痙攣，頸項亦強直，刺激后有加重。中醫認為導致本臨床癥狀的主要原因是由于肝氣顯盛，脾氣虛弱，肝氣恃強凌弱所致。因肝主全身的筋膜，儲藏血液和調節血量；脾統管全身的肌肉，主管消化吸收，是氣血生成的來源。若肝強脾弱，肝恃強凌弱，則脾之功能更弱，而不能消化吸收，氣血生成乏源，肝因此儲藏血量不足和調節血量功能失常，筋肉也因此失去氣血營養，故出現肢體肌肉陣發性強直僵硬，頸項強直，吞咽困難伴流涎的所謂“內風”現象，亦即中醫所說的“五硬”。因此，作者認為腦性癱瘓的發病與十二經密切相關，尤其與肝經及督脈二經聯系密切；從臟腑論治則與肝、腎、脾臟密切相關，而肝強脾弱又是其主要發病機理，因肝主筋；脾主四肢肌肉，又主運化，若脾虛運化失職，氣血生化無源，不能濡養肝筋，從而出現筋脈拘急之肝強脾弱之證，故治療以通調督脈，柔肝緩急，扶土抑木為法；因此主穴取穴以取督脈經穴上的神庭穴——長強穴諸穴，取足太陽膀胱經穴上的大抒穴——白環俞穴諸穴。根據癱瘓肢體選用配穴：上肢癱：取肩井、肩髃、肩臑、曲池、手三里、手五里、外關諸穴；肘屈曲：取尺澤、曲澤、少海諸穴；下肢癱：取環跳、殷門、委中、承山、承扶諸穴；剪刀步：取解溪、后血海諸穴；膝屈曲：取委中、委陽諸穴；跟腱攣縮：取承山、跟平諸穴。椎針手法操作時采用迎隨補瀉法中的瀉法（即椎針操作時迎著經脈循行的方向，采用椎針手法中的旋揉法、滑摩法）以達到通調督脈，柔肝緩急的目的，從而改善腦性癱瘓的臨床癥狀。因痙攣型腦癱患兒存在不同程度關節活動受限，嚴重者存在關節攣縮等癥狀，此時采用單純的椎針治療不能達到解除關節攣縮的目的，而中醫推拿手法能達到舒筋通絡、促進氣血運行、調整臟腑功能、降低患兒肌張力，改善患兒關節活動度的作用。因而能很好的解決了因痙攣導致的關節活動受限及關節攣縮等。

椎針療法是通過在體表經穴上采用滑摩與旋揉等手法治療產生熱、麻、酸、脹、微痛，以達到疏通經絡，扶正祛邪，調和陰陽，從而達到治療疾病的作用。推拿按摩手法中的推法、摩法、滾法、揉法的手法操作與椎針的滑摩法和旋揉法起類似作用，而推拿手法中的拿法、按法能夠降低患兒肌張力，改善患兒關節活動度。因此椎針結合推拿治療能夠起到疏通經絡、扶正祛邪、調和陰陽、促進氣血運行、調整臟腑功能、降低患兒肌張力，改善患兒關節活動度的作用。

其作用機理可概括為以下幾個方面：（1）增加腦血流，改善腦缺血。（2）降低血黏度，改善微循環。（3）椎針通過機械能對神經末梢的強刺激，能夠起到通過調節神經生化，促進內啡肽的釋放轉換和排泄以及致痛致炎物質的分解，達到止痛的目的。通過試驗數據結果顯示：（1）椎針治療小兒痙攣性腦性癱瘓的中醫理論機理是肝強脾弱，故治療以通調督脈，柔肝緩急為法。取穴以取督脈經穴神庭穴——長強穴諸穴，取足太陽膀胱經穴大抒穴——白環俞穴諸穴為主穴，根據患兒癱瘓肢體加用配穴治療。（2）椎針具有無折針、無暈針、無臟器損傷、無創痛、無交叉感染且病人無恐懼感易于接受的優點。（3）椎針操作時可同時涉及幾條經絡及若干穴位，治療時往往能氣至病所，針感傳導十分明顯，由于椎針治療時操作手法獨特，治療效果顯著，同時無毒副作用，安全無創傷，值得臨床推廣應用。

近年來國內外對腦癱的治療研究均取得一定的進展，Russell等創立的粗大運動評估量表 (GMFM)是專為腦癱患兒設計的標準化測評工具，具有很好的信度和效度[11-12]。GMFM是腦癱評估應用最廣的評估工具，既可以評定腦癱的嚴重程度，又可以觀察治療后的療效變化，在對患兒進行療效評估和療效比較時，已作為一種常規的腦癱評估工具在國內外廣泛應用[13-15]。

[1]中國康復醫學會兒童康復專業委員會，中國殘疾人康復協會.小兒腦癱康復專業委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫學與康復雜志，2007，29(5):309.

[2]汪受傳，虞堅爾.中醫兒科學(全國高等中醫藥院校規劃教材)[M].9版.北京：中國中醫藥出版社，2015：212-217.

[3]桂永浩.小兒內科學高級教程（高級衛生專業技術資格考試指導用書）[M].北京：人民軍醫出版社，2013：411-412.

[4]竇祖林.痙攣的評估與治療[M].北京:人民衛生出版社，2004:41-42.

[5]郭鐵成，衛小妹.改良的Ashworth分級應用于上下肢肌張力評估的比較[J].中國康復，2008，23(5):313-315.

[6]郭春光，顏華，張惠佳，等.A型肉毒毒素配合綜合康復訓練治療痙攣型雙癱腦癱患兒的療效觀察[J].中國康復醫學雜志，2011，26(8):774-776.

[7]史惟，廖元貴，楊紅，等.粗大運動功能測試量表與Peabody粗大運動發育量表在腦性癱瘓康復療效評估中的應用[J].中國康復理論與實踐，2004，10(7):423-424.

[8]吳衛紅，郝文哲.腦癱兒童常用評估量表及其應用[J].中國康復理論與實踐，2010，16(7):601-604.

[9]王啟才.針灸治療學(全國高等中醫藥院校規劃教材新世紀)[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2015，4(6)：155-157.

[10]王雪峰，胡曉麗.中醫對小兒痙攣型腦癱(肝強脾弱證)的探析[J].中醫兒科雜志，2005(2).

[11]Russell DJ，Rosenbaum PL，Avery LM，et al.Gross Motor Function Measure(GMFM-66&GMFM-88)User”s Manual[M].London:Mac Keith Press.2015:42-123.

[12]Tieman BL，PalisanoRJ，Gracely EJ，etal.Grossmotor capabilityand performanceof mobility in children with cerebral palsy:acomparison across home，school，and outdoors/communitysettings[J].Phys Ther.2014，84(5):419-429.

[13]Ketelaar M，Vermeer A，’t Hart H，et al.Effects of a functional therapy programon motor abilitiesof children with cerebral palsy[J].Phys Ther，2015，81(9):1534-1545.

[14]neja S.Evaluation of achild with cerebral palsy[J].Indian JPediatr.2014，71(7):627-634.

[15]史惟，陳冬冬.粗大運動功能測試量表在腦性癱瘓中的應用研究進展[J].中華兒科雜志，2006，44(7):550-502.