心傳導系統形態學實驗教學的困境和對策
——以杭州醫學院為例

婁陽云，安國防，朱祖明，孫鳳俠，季　華，王　征

(杭州醫學院，浙江 杭州 310053)

醫學形態學是近些年醫學院校課程教改后所產生的一門整合課程，其主要內容包括人體解剖學、組織胚胎學與病理學等。醫學形態學作為臨床醫學專業的入門課程，其中心臟傳導系統形態學知識是學習心肌電生理的基礎，對于掌握心電圖和心律失常等臨床專業知識有較大的幫助[1]。但因國內心傳導系統的實驗教學材料過少，影響到心臟傳導系統的教學，也影響學生對有關內容的理解和掌握。本校作為一所新升格的本科醫學院校，學校各學科的教學模式和教學方法都在快速地發展和轉變，醫學形態學也不例外。如何在本科教學中改革心傳導系統的形態學實驗教學的課題有待我們去深入思考和探索。本文基于本校的狀況并結合國內發展現狀對當前心傳導系統形態學實驗教學的困境及解決方法進行研究和探討，并提出初步的對策。

1　心傳導系統形態學實驗教學的主要困境

1.1　心傳導系統形態學教學的整體現狀

因心傳導系統形態學的研究結果不多，教科書的相關內容較少，多以文字描述為主，圖解內容少且以模式圖形式呈現，以致它的教學課時少和內容抽象。以人體解剖學為例：心傳導系統的內容雖然是重點，但它通常作為循環系統中心臟章節的輔助內容[2]來講解；實驗課主要讓學生觀察局部暴露傳導束的動物標本或模型(缺乏充分暴露的人體心臟標本或圖譜)，不利于學生整體并從立體角度掌握人體心臟傳導系統的內部結構、層次和毗鄰關系。在微觀實驗上，因只有少量的能觀察普肯野纖維的動物組織教學切片，很少能正常開課，導致微觀實驗教學出現盲區。心傳導系統形態學實驗教學材料與教學需求的矛盾帶有普遍性。

1.2　實驗教學材料開發與研究較難，量少

心傳導系統的宏觀標本不多，并以動物標本為主。近來，有學者通過傳導組織的動脈影像三維技術追蹤人體心臟傳導系統組織[3]，或通過絲線表示傳導束制作人體心臟標本或模型化標本用于教學[4]。但這些材料的準確性(比如，前者的傳導束血供沒有較直觀的動脈，應該通過毛細血管供血，循動脈追蹤傳導束應該較困難)和教學效果有待考證。因人體心臟傳導組織體積小——房室束直徑約1mm[5]，直接分離暴露的標本制作也相對困難，所以在大部分醫學院校中可供學生觀察的已暴露傳導組織的人體心臟標本比較罕見。而偶蹄類動物的房室束被膜較厚且相對完整，所以能見到少量的局部暴露房室束或墨汁灌注普肯野纖維網的此類動物心臟標本。碘染色法只適用于新鮮心臟的表淺傳導組織，難以在心傳導系統的課堂教學中廣泛推廣應用。

微觀上的教學切片罕見，基本無病理學教學切片可用。在法醫學中，存在幾種可用的組織切片制作法[6]，但因定位模糊，取材范圍較大，分割的組織塊多，連續切片的工作量很大，導致組織切片制作繁瑣而成功率得不到保證。所以，在醫學院校和教學器材市場中難以見到心傳導組織的教學切片。

1.3　實驗教學材料的質量低

在宏觀教學材料上，目前可采購到的模型和上述的新開發標本及模型化標本在教學品質上略顯粗糙，且存在一些形狀、大小、位置、毗鄰結構等形態學要素的表達錯誤或缺失，這將會誤導學生對傳導組織的認知。我校前期采購的心傳導系統解剖標本都用同一顏色的有色絲線表示全系傳導組織，包括一直未見形態學證據的結間束，但細究發現His束和左右束支的位置都不對。我們通過對一個臨床醫學專業大專班學生的實驗課后調查發現，有83.3%的學生認為結間束是存在的且位置與標本所示一致(課前不特別提示教科書上有一句“爭論”描述)。這種誤導，如果不加以糾正，對學生今后的學習將產生不良的影響。另外，也因直接暴露的傳導組織體積小，與普通心肌色差小而不利于學生觀察；也因標本固定于標本缸中而不利于激發學生的主觀能動性。

在微觀教學材料開發上，因傳統的傳導組織取材(直接切取大面積組織，再分多塊后切片)問題導致有時候即使制作成切片，也難以找到傳導組織[7]，尋到的傳導組織也是局限化、碎片化，不利于學生對結構整體感的把控和不同部位的對比觀察。組織切面為單維度，少見多維度切面的教學切片；也缺少體視顯微鏡下立體視圖或其它材料，導致學生難以構建傳導組織整體和局部結構的立體思維。

1.4　部分傳導系統的知識需要更新

學科在不斷地發展，人類對心傳導系統的認知也在不斷地更新?？赡苡行┻^去的認知是錯誤的或者已存在爭論。比如，在一些文章中上還存在 “在心標本上肉眼不能找到傳導系統的結構[1]”的觀點或認為實際存在結間束及進一步在模型上直接標示結間束[4，8]的現象。這些過去的認知可能會影響所制標本或模型的信息表達，導致一些標本或模型表達的信息不符合最新的認知。本校前期采購的標本(絲線表示傳導組織)，在房室傳導軸位置表達上不夠準確。這不但使這些資料失去了本有的教學意義，反而會起反作用，并可能會導致學生對心傳導系統的錯誤認知和理解，甚至更進一步地影響他們學習心電學和心臟外科手術學。

2　改變當前困境的對策及實踐

2.1　盡快完成教學人員和教材制作人員的心傳導系統知識更新

收集關于心傳導系統最新研究內容，以教研室為單位進行教研討論，總結可用于教學的新知識?？梢詫⑿膫鲗到y的最新研究成果納入教學內容或自編教學講義，豐富課堂教學內容和學生的參考資料。另外，以交流會、培訓會等形式組織教學人員和標本、模型制作人員進行科研或教研學術活動，這既可以及時傳遞正確的最新的心傳導系統知識，也可以減少相關人員的認知誤差，促進心傳導系統實驗教學材料的研究和開發。

在“《拜月亭》《琵琶記》之爭”中，首先是嘉靖后期何良俊自發對明人以《琵琶記》為元人南戲最高成就的傳統觀念提出的挑戰，認為“《琵琶》專弄學問，其本色語少”[16](P11)，并云：

2.2　系統性開發心傳導系統實驗教學材料

2.2.1心傳導系統宏觀實驗教學材料的開發利用各種技術手段，如前述的影像三維技術[3]和我們建立的體視顯微鏡下解剖技術[5，9]等，在人體心臟上正確解剖暴露心傳導系統的組織結構，制作成實物標本。通過實物標本可讓學生對人體心臟傳導系統有一個準確的定位和整體的實體感，從而建立它的定位、形態、大小、毗鄰結構等形態學知識的認知結構。另外，因人體心臟傳導組織的體積較小，可以將解剖暴露的心傳導系統組織染色標示，也可以通過體視顯微鏡攝像技術形成高清放大的數字視頻和圖片，并進一步構建數字圖片庫，這樣便于學生自主觀察學習。也可通過數字虛擬技術制作心傳導系統的三維結構圖，使學生對它的結構有一個更加直觀的感受。因數字虛擬的三維結構圖有較好的動手操作性，可以培養學生的主觀能動性。

2.2.2心傳導系統微觀實驗教學材料的開發通過傳統的心傳導系直接取材的法醫學技術和體視顯微鏡輔助技術提取心傳導系統組織，制作成教學切片。我們已經通過前期建立的技術制作出房室傳導系統組織結構整體性較高的組織切片。通過組織切片，學生可以實驗性學習心傳導系統各區域的微觀結構特征，尤其是，可以直接觀察竇房結和房室結結樣組織內部不同區域的各種細胞形態。

另外，試著通過法醫病理解剖途徑收集病例，結合體視顯微鏡技術，制作心傳導系統病理學或法醫病理學的標本、切片或視頻用于教學；也可形成病案庫和病理形態圖片庫，并載入實驗教學系統的實驗室電子設備和網絡平臺，為學生提供自主學習的便利途徑。

2.3　教學實踐

目前已通過體視顯微鏡技術獲得部分人體心臟傳導系統的解剖標本、組織切片和圖片等資料，一些研究結果已在相關刊物上發表，并利用已有的圖片資源初步建立了圖庫。遵循以上的對策思路，我校將自制的心傳導系統的標本、圖庫、圖片展板等新實驗教學材料用于人體解剖學的實驗教學，取得了較好的效果。2016級臨床醫學專業學生，按照高考成績平行隨機分配為2個班，第1班(61人)使用原教學材料，第2班(60人)使用新教學材料。課后對學生的問卷調查發現，實驗課的滿意率，第2班(77.77%)顯著高于第1班(34.43%)，用SPSS19.0軟件統計,χ2=21.840，P<0.001)。第1班使用的原教學材料只有1個墨汁灌注右心室普肯野纖維網的羊心實物標本，和若干個前期采購的用有色絲線表示傳導組織的心臟標本，因而學生意見最多的是“可看可學的東西太少”、“見不到傳導組織實物”或“不知道傳導組織是什么樣子”。而第2班基本沒有類似意見。

3　小結

心血管疾病是我國的常見病和多發病。無論在哪里、在哪一級醫院工作，都會遇到與心臟傳導系統相關的疾病。因此，使醫學生切實掌握心臟傳導系統的形態與功能，是醫學專業基礎課教學必須完成的任務。我們將通過實驗研究心傳導系統新實驗教學材料在教學應用中的效果評價，進一步完善構建的圖庫，努力探索和研究心傳導系統的三維數字虛擬解剖技術和教學資源，努力將該系統實驗教學提升到新的高度。