丙泊酚麻醉在食管癌患者內鏡黏膜下剝離術的有效性及對纖維蛋白原和D—二聚體的影響

康銳　吳偉　韓雪冬

[摘要]目的觀察丙泊酚麻醉在食管癌患者內鏡黏膜下剝離術中的有效性以及對血清纖維蛋白原和D-二聚體水平的影響。方法選取我院收治食管癌患者89例，將患者隨機分為對照組44例和觀察組45例。對照組患者應用維庫溴銨和芬太尼進行麻醉；觀察組在對照組基礎上給予持續靜脈泵入丙泊酚；兩組患者均采取內鏡黏膜下剝離術（ESD）。比較兩組手術時間、術中出血量及住院時間；記錄兩組患者1個月隨訪期間并發癥發生情況；比較兩組術后Ransay和視覺模擬疼痛評分（VAS）；檢測兩組血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平。結果觀察組患者的手術時間、術中出血量及住院時間均顯著少于對照組（P<0.01）。對照組患者并發癥發生率為11.36%；觀察組患者并發癥發生率為4.44%，兩組無顯著性差異（P>0.05）。術后6d，觀察組患者的Ransay評分顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組（P<0.01）。術后6h，觀察組患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。結論在食管癌內鏡黏膜下剝離術中加用丙泊酚麻醉效果確切，安全性好，且可降低患者血清纖維蛋白原和D-二聚體水平。

[關鍵詞]丙泊酚；食管癌；內鏡黏膜下剝離術；纖維蛋白原；D-二聚體

[中圖分類號]R614；R735.1 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-132-04

食管癌為我國范圍內常見惡性腫瘤之一，全世界每年約有30萬人死于食管癌，其發病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發地區之一，每年平均病死約15萬人，男多于女，發病年齡多在40歲以上，食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難，導致患者吞咽障礙，最終喪失吞咽功能。臨床治療食管癌常采取手術切除方案，但手術治療的適應證僅約20%。研究表明，不同麻醉方法在食管癌患者的圍術期以及術中對食管癌患者的預后發揮不同作用。丙泊酚為常用臨床麻醉藥物，對食管癌根治手術患者的術后癥狀及認知功能改善均起到良好作用。然而，丙泊酚麻醉在食管癌患者內鏡黏膜下剝離術中的有效性尚未見報道。本研究擬探討丙泊酚麻醉對食管癌內鏡黏膜下剝離術患者的有效性以及對血清纖維蛋白原和D-二聚體水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年1月～2017年5月收治食管癌患者90例，均經食管鏡檢測與病理組織學檢查確診，其中食管癌的分化程度、臨床分期依據2002年國際抗癌聯盟（UICC）標準。納入標準：（1）符合食管癌診斷標準者；（2）年齡55～70歲；（3）均為首診及首次行手術治療者；（4）知情同意。本研究經本院倫理委員會審核同意，患者以及其家屬均簽署知情協議書。將患者隨機分為對照組45例和觀察組45例，療程中對照組死亡1例，故實際完成44例。對照組：男31例，女13例；年齡55～69歲，平均（59.03±7.86）歲；病變部位：頸段4例，胸上段18例，胸中段15例，胸下段7例；病變長度：2.75～8.06cm，平均（4.62±0.62）em；侵入深度：黏膜固有層33例，黏膜肌層10例，黏膜下層1例；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例。觀察組：男30例，女15例；年齡56～70歲，平均（59.12±7.92）歲；病變部位：頸段5例，胸上段18例，胸中段14例，胸下段8例；病變長度：2.70～8.02cm，平均（4.57±0.67）em；侵入深度：黏膜固有層35例，黏膜肌層9例，黏膜下層1例；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期30例。兩組患者的基線臨床資料（性別、年齡、病位、侵犯深度及臨床分期）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

兩組患者行ESD治療。麻醉方法：對照組：給予維庫溴銨（浙江醫藥股份有限公司，201401124）0.1mg/kg及芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，20150218）3μg/kg；觀察組：在對照組基礎上采取丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，20150522）5～8mg/（kg·h）持續靜脈泵入。

1.3觀察指標

（1）記錄兩組手術時間、住院時間及術中出血量；（2）兩組術后并發癥對兩組患者給予1個月定期隨訪，記錄并發癥發生情況；（3）兩組術后6h鎮靜和疼痛測定鎮靜參照Ransay評分；疼痛依據視覺模擬疼痛評分（VAS）。（4）兩組血清纖維蛋白原和D-二聚體水平常規抽取所有患者空腹外周血，室溫離心，提取血清，應用酶聯免疫吸附法（Elisa）于術前及術后6h檢測。

1.4統計學方法

本組數據應用SPSS17.0軟件包分析，計量數據采取（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料以X²分析，P<0.05為比較有顯著性差異。

2結果

2.1兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較

觀察組患者的手術時間、術中出血量及住院時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2兩組患者并發癥發生比較

所有患者1個月隨訪：對照組發生出血2例，穿孔3例，并發癥發生率為11.36%；觀察組患者發生出血1例，穿孔1例，并發癥發生率為4.44%，兩組無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者Ransay和VAS評分比較

術后6d，觀察組患者的Ransay評分顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表3。

2.4兩組血清纖維蛋白原和D-二聚體水平比較

兩組術后6h患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平均顯著減少（P<0.01）。術后6h，觀察組患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表4。

3討論

ESD是目前臨床早期食管癌的重要療法，與以往外科手術比較有明顯優勢。但是ESD作為要求較高的內鏡微創手術，在手術過程中操作不當常易導致出血、腹痛及穿孔等并發癥。

麻醉在腫瘤外科術中的起到重要作用，不同麻醉藥物對腫瘤患者的機體及預后等產生較大影響。丙泊酚是常用臨床麻醉藥物，具有良好麻醉效應，研究證實丙泊酚的分子結構類似內源性抗氧化劑維生素E，可直接與自由基反應及增強血紅素氧化酶的水平，從而起到抗氧化性效應。本研究在食管癌內鏡黏膜下剝離圍手術期，在常規麻醉基礎上加用丙泊酚干預，能夠大幅提高抗氧化能力，加速患者凝血，減少患者書中出血量，促進患者預后，結果發現：觀察組患者的手術時間、術中出血量以及住院時間均顯著少于對照組（P<0.01）；術后6d，觀察組Ransay評分明顯高于對照組，VAS評分明顯低于對照組（P<0.01）。提示了丙泊酚麻醉在食管癌患者內鏡黏膜下剝離圍手術期起到良好的干預效果。

對兩組患者1個月隨訪發現：對照組發生出血2例，穿孔3例，并發癥發生率為11.36%；觀察組患者發生出血1例，穿孔1例，并發癥發生率為4.44%，兩組無顯著性差異（P>0.05）。

國外研究發現，ESD術后穿孔率在0～8%而出血接近4%。本研究的出血和穿孔發生率與上述研究相似，提示了丙泊酚麻醉并不能改善食管癌內鏡黏膜下剝離圍手術期患者的穿孔和出血發生率。

惡性腫瘤患者的血液流變學常處于高黏度、高凝血狀態，加之手術創傷等應激反應可促使患者的血小板聚集，增高血漿的纖維蛋白原濃度，引起全血黏度增高，導致血栓產生對患者生命構成威脅。因此，筆者檢測兩組術前后患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平，結果發現：術后6h，觀察組患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平顯著低于對照組（P<0.01）。提示了在食管癌患者內鏡黏膜下剝離圍手術期，丙泊酚可能通過改善患者體內的纖維蛋白原和D-二聚體水平從而發揮相應效果。

綜上所述，丙泊酚在食管癌患者內鏡黏膜下剝離圍手術期起到較好干預效果，且安全性好，改善患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平可能與其療效有關。endprint