醫(yī)院病案管理的方法與質(zhì)量提升措施

段麗莎

【摘要】當(dāng)前人們法制觀念日益增強(qiáng)，維權(quán)意識逐步提升，病案可以視作法律證據(jù)，對醫(yī)院的正常發(fā)展有著巨大影響。本文將簡述醫(yī)院病案管理的重要性，之后分析當(dāng)前醫(yī)院病案管理中存在的問題，并介紹了醫(yī)院病案管理方法與質(zhì)量提升措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；病案管理；質(zhì)量

病案管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)人員對患者臨床表現(xiàn)與診療的記錄，主要有問診、檢查、診斷、治療和護(hù)理等方面的內(nèi)容，通過加強(qiáng)病案管理工作，將各種醫(yī)療活動(dòng)中形成的資料完整、客觀和準(zhǔn)確地記錄下來，有利于對患者病情變化情況、診療過程和治療效果等進(jìn)行分析。病案的形式眾多，常見的有文字、圖表和影像等資料，能夠?yàn)獒t(yī)院開展醫(yī)療、教學(xué)和科研等提供可靠依據(jù)。在醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展過程中，醫(yī)療體制改革也深入推進(jìn)，病案的作用越來越凸顯，應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大。對此醫(yī)院要高度重視病案管理工作，合理采取有效的方法，提升工作質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量得到提升。

一、醫(yī)院病案管理的重要性

（一）有利于解決醫(yī)療糾紛。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛以后，可以利用病案中記錄的內(nèi)容進(jìn)行司法鑒定，這在法庭上具備較高的可信度，其他證明材料與法醫(yī)鑒定文書也能夠在法庭上被采納。可見病案能夠?yàn)獒t(yī)療糾紛鑒定提供可靠依據(jù)，讓醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益得到保障。司法機(jī)關(guān)在調(diào)查醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事件時(shí)，病案作為原始的記錄，可以直接作為證據(jù)使用，在法律上也是一種證據(jù)材料。

（二）有利于實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)。在我國社會(huì)發(fā)展過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與完善是一項(xiàng)重要工程，現(xiàn)階段國內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量越來越對，對病案的依賴性也逐步增大，在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之前，需要對醫(yī)院處方與收費(fèi)清單等進(jìn)行檢查。針對某些重要檢查與貴重藥品的使用，還要具備檢查報(bào)告證件、病歷復(fù)印件。

（三）有利于法律監(jiān)督和保障。醫(yī)院病案中可以準(zhǔn)確反映患者疾病發(fā)生與就醫(yī)診治的全過程，是一種科學(xué)研究與醫(yī)療病史的證據(jù)。病案中記錄的相關(guān)內(nèi)容，能夠讓法院獲得具備法律效應(yīng)的證據(jù)，也可以為仲裁機(jī)構(gòu)提供權(quán)威性文件，便于其處理糾紛。此外病案還能夠提供法醫(yī)鑒定信息，從而有力保障了當(dāng)事人的合法權(quán)益。

（四）有利于提升醫(yī)療與科研水平。醫(yī)院病案是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件，可以為醫(yī)療、科研等活動(dòng)提供參考資料。保證病案的完整性和準(zhǔn)確性，能夠讓臨床醫(yī)師獲得相關(guān)醫(yī)療信息，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，使患者享受到更好的后續(xù)治療服務(wù)。病案在醫(yī)院科研上發(fā)揮著重要作用，研究人員利用病案檔案，詳細(xì)分析以往的病歷，將疾病變化、診治等過程整理出來，總結(jié)其中的經(jīng)驗(yàn)，以此促進(jìn)醫(yī)療水平不斷提升。

二、當(dāng)前醫(yī)院病案管理中存在的問題

（一）對病案管理工作不重視。對病案檔案管理工作來說，很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都認(rèn)為這是檔案部門的工作，自己很少去過問，也沒有履行好管理的職責(zé)，時(shí)間一久就會(huì)出現(xiàn)惡性循環(huán)，且檔案部門也不會(huì)引起足夠重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不關(guān)心病案管理工作，很少將資金投入到病案管理上，導(dǎo)致場所、經(jīng)費(fèi)和人員等無法得到保障，這樣嚴(yán)重影響了病案檔案管理工作效率。一些醫(yī)院過于注重經(jīng)濟(jì)效益，沒有將病案檔案管理工作提上議事日程，正因?yàn)榇嬖谏鲜鰡栴}，不利于病案管理工作的順利開展，為今后病案的查詢與利用帶來了不利影響。

（二）病案管理制度不完善。在當(dāng)前的醫(yī)院病案管理工作中，還存在著組織不健全、制度不完善和管理不到位等問題，病案管理工作未形成有效的機(jī)制。雖然很多醫(yī)院設(shè)置了專門的檔案室，但是卻沒有將具體的職責(zé)確定下來，沒有進(jìn)行規(guī)范的管理，人員配置上存在不足，無法順利完善病案管理工作。一些醫(yī)院制定了病案檔案管理制度，不過因?yàn)闆]有嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致病案的收集、整理、歸檔、保存和利用等工作出現(xiàn)了問題。只有少數(shù)醫(yī)院成立了病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組，然而由于執(zhí)法力度不足，造成病案檔案管理工作很難順利開展。

（三）基礎(chǔ)設(shè)施不完善，短期行為嚴(yán)重。從醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀來看，還缺少專門的病案庫房，大多和機(jī)關(guān)辦公室一起使用，這樣不僅會(huì)對正常辦公帶來影響，還不利于病案的妥善管理。同時(shí)病案保管條件也比較差，導(dǎo)致很難有效提升病案保存質(zhì)量，一些珍貴的病案也沒有得到充分利用，不能發(fā)揮出其應(yīng)有的價(jià)值。醫(yī)院檔案部門也將工作重點(diǎn)放在上級文件和紅頭文件收集上，導(dǎo)致室藏檔案比較匱乏，資料也不完善，不利于病案檔案的長久使用。

（四）病案內(nèi)容過于滯后和局限。很多醫(yī)院病案內(nèi)容比較陳舊，檔案管理人員也不重視對其進(jìn)行更新，導(dǎo)致病案利用率不高，只有簡單的基本信息，大多為原始資料與數(shù)據(jù)隨意拼湊而成，基本上沒有添加過外部信息。一些檔案管理人員對病案管理工作不重視，態(tài)度比較消極，得過且過，很少積極尋找病案管理中的問題，也沒有及時(shí)采取相應(yīng)解決措施，導(dǎo)致病案檔案成為一個(gè)時(shí)間流水賬。從醫(yī)院管理的病案檔案來看，存在著嚴(yán)重的局限性與滯后性特點(diǎn)，不能將病案中記錄的信息真實(shí)、全面進(jìn)行反映。

（五）病案管理人員素質(zhì)有待提升。醫(yī)院病案管理是一項(xiàng)很專業(yè)的工作，涉及方方面面的內(nèi)容，不僅工作任務(wù)繁重，對管理人員的素質(zhì)要求也很高。但是從醫(yī)院已有的病案管理人員而言，知識水平還有待進(jìn)一步提升，掌握的現(xiàn)代化操作技術(shù)較少，不能利用新技術(shù)、新設(shè)備去收集、整理病案資料。對此醫(yī)院要重視提升病案管理人員的綜合素質(zhì)，讓病案管理各個(gè)環(huán)節(jié)的工作更加規(guī)范，為醫(yī)院提供更加高效、便捷的服務(wù)。

三、醫(yī)院病案管理方法與質(zhì)量提升措施

（一）明確病案管理的地位與作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要盡快轉(zhuǎn)變思想觀念，摒棄以往對病案檔案的重管輕用現(xiàn)象，將管理與利用充分結(jié)合起來，最大限度發(fā)揮出病案檔案的作用，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營活動(dòng)的順利開展。病案信息是醫(yī)院發(fā)展的重要基礎(chǔ)，對病案管理工作而言，主要是做好病案數(shù)據(jù)與資料的收集、整理、分類、加工、統(tǒng)計(jì)和分析等工作，將其中有價(jià)值的信息提取出來。只有做好病案統(tǒng)計(jì)信息分析工作，才能讓醫(yī)院管理更加科學(xué)，并為決策的制定提供可靠依據(jù)。利用各種統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)信息，將醫(yī)院管理工作實(shí)際情況反映出來，體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量與工作效率，將影響醫(yī)療質(zhì)量的因素查找出來，督促醫(yī)療制度真正落實(shí)，這樣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在制定人才培養(yǎng)、技術(shù)引起和科學(xué)發(fā)展等規(guī)劃的過程中，才能獲得各種信息數(shù)據(jù)，保證決策的正確性與合理性。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)要提高對病案管理的重視程度，各部門要密切合作、合理分工、齊抓共管，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院病案管理工作取得新成效。endprint

（二）健全制度，規(guī)范行為。醫(yī)院病案管理是系統(tǒng)、復(fù)雜和繁瑣的工作，需要根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，從醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，制定病案的記錄、保持、傳遞、利用、保管、查閱和復(fù)制等制度，并對提供服務(wù)的程序進(jìn)行優(yōu)化，確保病案管理工作有章可循。要做好源頭管理工作，健全質(zhì)量控制體系，堅(jiān)持集中統(tǒng)一管理原則，嚴(yán)格執(zhí)行績效考核制度，保證各環(huán)節(jié)病案的合格率。此外，要重視病案建立工作，建立相應(yīng)的管理制度，讓病案的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔、排列和索引等更加規(guī)范。病案管理人員應(yīng)收集好所有病歷，如果存在缺陷，必須第一時(shí)間通知相關(guān)科室進(jìn)行整改，根據(jù)相關(guān)流程做好整理編碼、裝訂成冊、編號排存和上架等工作，讓病案保持齊全性。醫(yī)院要采用姓名、日期和疾病等索引工具，讓病案查詢更加方便，提升病案資料的利用率。

（三）提升病案質(zhì)量管理的水平。病案可以將整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過程體現(xiàn)出來，能夠?yàn)獒t(yī)院的醫(yī)療、科研和教學(xué)等工作提供參考信息，同時(shí)也是保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療糾紛中司法取證和醫(yī)療事故裁定的不可或缺的資料，必須確保其真實(shí)性、科學(xué)性和準(zhǔn)確性。如果病案出現(xiàn)缺陷，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。病案質(zhì)量主要取決于醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院要安排他們學(xué)習(xí)病案相關(guān)法規(guī)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，從而讓病案更加完整、客觀和真實(shí)。醫(yī)務(wù)人員在開展檢查、診斷與治療工作的時(shí)候，要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，在病案書寫時(shí)要保證規(guī)范、全面、準(zhǔn)確和及時(shí)。病案管理人員要認(rèn)真審核所有病案，對于存在問題的地方要通知相關(guān)科室盡快改正，通過加強(qiáng)病案源頭管理工作，確保病案質(zhì)量不斷提升。

（四）做好病案的開發(fā)與利用工作。醫(yī)院病案檔案具備極高的保存價(jià)值，只有將病案充分利用起來，方可為醫(yī)院創(chuàng)造效益，對此在病案管理工作中，還要重視對病案的開發(fā)與利用。現(xiàn)階段病案利用率越來越高，除了能夠?yàn)獒t(yī)療、科學(xué)和教學(xué)等工作服務(wù)以外，還能夠服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和公檢法等之中，病案在法律程序里面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，能夠?yàn)獒t(yī)療事故鑒定與責(zé)任認(rèn)定提供可靠證據(jù)。在病案檔案重要性日益凸顯的今天，醫(yī)院要加快病案管理信息化建設(shè)步伐，減輕病案管理人員工作壓力，激發(fā)他們的工作熱情，能夠主動(dòng)和其他部門加強(qiáng)溝通，并提供其所需的信息，確保醫(yī)院科教研等工作正常進(jìn)行。同時(shí)還可以促進(jìn)醫(yī)院的改革與發(fā)展，幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)制定更加正確的決策，讓廣大患者享受到更優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

（五）提升病案管理人員綜合素質(zhì)。病案管理是一門綜合性學(xué)科，病案管理人員也并非是簡單的保管檔案資料，而是在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展過程中，加大對病案管理專業(yè)技術(shù)的研究力度，實(shí)現(xiàn)自身管理水平的不斷提升。對此醫(yī)院要做好病案管理人才引進(jìn)工作，爭取擁有更多有著豐富醫(yī)學(xué)知識、具備較強(qiáng)計(jì)算機(jī)操作技能的復(fù)合型人才。并加強(qiáng)對現(xiàn)有病案管理人員的培訓(xùn)工作，讓他們盡快學(xué)習(xí)與掌握病案管理新技術(shù)與新方法。對于病案管理人員而言，也要充分認(rèn)識到學(xué)習(xí)的重要性，主動(dòng)學(xué)習(xí)病案管理專業(yè)知識和相關(guān)法規(guī)政策，掌握《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)定，了解病歷復(fù)印審批手續(xù)，清楚病歷能夠復(fù)印的范圍。并在實(shí)際工作中履行好自己的責(zé)任，認(rèn)真做好各環(huán)節(jié)工作，不斷提升病案管理工作質(zhì)量，讓醫(yī)患雙方合法權(quán)益得到有效保障。

四、結(jié)語

總之，新時(shí)期醫(yī)院檔案部門要正確認(rèn)識到病案管理中出現(xiàn)的問題，主動(dòng)應(yīng)用好新技術(shù)和新方法，促進(jìn)病案檔案管理質(zhì)量不斷提升。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)要在思想上引起高度重視，盡快建立起完善的檔案管理制度，增加資金投入力度，保證病案管理所需設(shè)施設(shè)備的完整性。同時(shí)還要注重病案管理人才培養(yǎng)工作，為病案管理工作的順利開展奠定良好的人才基礎(chǔ)。這樣才能最大限度發(fā)揮出病案應(yīng)有的作用，為醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)的建設(shè)與發(fā)展服務(wù)。

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