老年急性心肌梗死的診斷與治療進展

急性心肌梗死(AMI)作為老年人的常見疾病,也是冠心病致死致殘的主要原因,發病率正逐年上升。早期診斷及規范診治以提高老年急性冠脈綜合征(ACS)病人的救治成功率、改善生活質量和長期生存率,是我國老齡化社會所面臨的長期挑戰。本文將對老年AMI病人的診斷與治療作一綜述。

1 臨床特征

吸煙、年齡、肥胖、家族史、高血脂、高血壓、糖尿病是老年人AMI的危險因素。老年AMI具有高發病率和死亡率。徐偉仙等[1]對10年間2590例AMI病人資料分析后發現:病人的平均發病年齡由1995年的61.7歲增加到2004年的65.3歲,且60歲以上老年病人在AMI的構成比由64.3%增至69.6%。2003～2007年北京市AMI人群死亡分布特征顯示，AMI病死率隨年齡增加而增加,65歲以上老年病人病死率呈對數增長[2]。

不同于年輕病人,老年ACS病人僅20%～40%有典型胸痛癥狀, 心電圖常常不典型,冠脈病變復雜。而不典型癥狀常表現為胸悶、惡心、嘔吐、上腹痛、咽痛、頭暈、乏力等,或以心律失常、休克、心力衰竭為首發癥狀,這可能與心臟自主神經退行性病變、交感神經痛覺纖維退行性病變、疼痛閾值增高有關。許恩施等[3]對280例AMI病人的臨床資料進行回顧性分析,老年組發病時有胸痛者占30.2%,無胸痛者高達69.8%。此外,老年人心電圖常表現為隱匿性、多樣性、復雜性,出現ST段抬高、病理性Q波的人很少,冠脈病變以多支病變為主。一項回顧性分析發現，≥70歲組ST段下移的AMI病人明顯多于<70歲組(43.8%比11.6%,P<0.05),且冠脈病變以多支病變多見[4]。因此,對有高危因素的老年人出現上述不典型癥狀時應該警惕AMI的發生,動態監測心電圖以及心肌酶的變化。心電圖ST-T變化或動態演變是診斷ACS的方便且常規手段,有很高的診斷特異性和準確性。反映心肌損傷或壞死的肌鈣蛋白異常升高是最終確診ACS的依據,需在發病后24 h內多次(至少3次)復查。對所有疑診為ACS的老年病人,均應密切觀察病情變化,一旦確診為ACS,立即給予規范抗心肌缺血治療。

2 治療

2.1 介入治療 王岳松等[5]研究了207例行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人,結果顯示老年組(年齡>65歲)與對照組(年齡<65歲)PCI的安全性等效(93.3%比96.1%)。2014年ACCF/AHA NSTEACS指南[6]也提到老年非ST段抬高型ACS(NSTEACS)病人接受PCI治療獲益等于甚至大于年輕病人。PCI是老年ACS病人再灌注治療的首選,且介入治療無年齡限制。但老年介入治療圍手術期風險隨年齡增加而增加,高齡老年病人風險更高。國家心血管網協會研究發現:高齡老年并發癥較非高齡病人增加2～4倍,其可能與高齡老年病人更多合并心功能不全、腎功能不全、糖尿病等有關。故老年病人特別是高齡老年病人PCI術前應仔細評估圍手術期風險,做好術前風險防范措施準備，如使用主動脈內球囊反搏(IABP)循環支持等,盡量把風險降到最低。

2.2 溶栓治療 Berger等[7]回顧性分析了37 983例老年(年齡>65歲)AMI病人資料,發現未溶栓者30 d和1年死亡率分別為20.6%和36.9%,而溶栓者分別為13.5%和19.5%,二者均有顯著下降。另一項研究分析了296例年齡>75歲的STEMI 病人,結果顯示未溶栓治療和溶栓治療病人30 d不良心血管發生率分別為31.4%和27.7%[8]。溶栓治療的療效肯定,但其風險主要是嚴重出血,尤其是顱內出血(ICH),且發生率隨年齡增加而增高。一項包含了11項隨機臨床試驗的薈萃分析顯示:老年人STEMI溶栓治療30～35 d的ICH風險比年輕人增加(1.4%比0.5%),且高齡病人溶栓出血風險更高[9]。但是,溶栓治療時出血增加的因素如高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、低體質量等更多見于高齡病人,因此,高齡病人溶栓出血增加并非單純因為年齡,而可能是多種因素綜合的結果,對于高齡病人溶栓出血評估,仍需大規模臨床試驗數據。

2.3 冠狀動脈旁路移植術(CABG) 2011年ACCF/AHA指南[10]指出ACS病人行CABG指征為:左主干嚴重狹窄(直徑狹窄≥50%);3支大的冠脈嚴重狹窄(直徑狹窄≥70%),累及或未累及前降支近段;前降支近段病變加另一支大的冠脈病變。其手術方式有常規體外循環CABG、非體外循環CABG、微創直視CABG、機器人CABG等。目前,歐美國家就CABG安全性已有較為完善的數據系統,而我國在這方面也有一些研究。張榮媛等[11]]研究發現,老年ACS病人CABG治療總體結果滿意,非體外循環CABG亦是一種安全有效的方法。武云濤等[12]研究發現,老年多支冠狀動脈病變病人行CABG遠期心絞痛復發率、再次血運重建率低于PCI。因此當老年或高齡ACS病人伴多支病變,可以考慮急診CABG治療。

2.4 抗血小板治療 阿司匹林聯合P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)的雙聯抗血小板治療(DAPT)是治療ACS的基礎治療。一項隨機對照試驗顯示，阿司匹林聯合DAPT能夠顯著降低病人死亡、再梗死、卒中風險[13]。老年ACS病人和所有ACS病人一樣,無論是否行PCI,無禁忌證情況下均應采用阿司匹林聯合DAPT。抗血小板治療的同時也不同程度增加了出血的風險,有出血高危因素的老年病人使用抗血小板藥物需謹慎評估出血風險、選擇合適的藥物、仔細調整劑量。目前有多種出血評分系統, PRECISE-DAPT評分是一種新型評分系統,可預測PCI術后院外12個出血風險,并指導醫師確定DAPT 療程,分值≥25分為高出血風險,建議短期DAPT(3～6個月),分值<25分建議標準或長期(12～24個月)DAPT。DAPT評分用于預測PCI術后12～30個月的出血/缺血風險,識別PCI術后長期抗栓可能獲益的人群,以及是否需要延長DAPT療程。2017年海峽倆岸醫藥衛生交流協會老年醫學專業委員會制定的《75歲以上老年抗栓治療中國專家共識》[14]推薦:(1)ACS接受PCI如出血風險較高,推薦應用氯吡格雷而非普拉格雷或者替格瑞洛,≥75歲接受溶栓病人不推薦氯吡格雷負荷。(2)≥75歲ACS病人,無禁忌證(活動性出血、既往ICH)的情況下可以使用替格瑞洛,在心動過緩事件風險較高病人中,如患有病態竇房結綜合征、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯、心動過緩相關暈厥但未植入起搏器病人,及有哮喘、慢性阻塞性肺疾病需謹慎。

2.5 抗凝治療 在抗血小板基礎上行抗凝治療是ACS病人抗血栓治療的核心。抗凝劑主要包括肝素[普通]肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、戊糖肝素〗和比伐盧定等。UFH不經腎臟代謝,是內生肌酐清除率(CCr)<30 mL/min病人的合理選擇;但需通過抗凝血酶Ⅲ起作用,抗凝效果不穩定,出血并發癥多,對老年病人欠安全。LMWH抗凝效果穩定,無需監測活化部分凝血酶原時間(APTT),出血并發癥少,對老年ACS病人更安全；但需減量,又主要通過腎臟清除,須根據腎功能調整用藥劑量。SYNERGY研究發現，各年齡組LMWH效果不劣于UFH,但其可增加75歲以上老年病人出血風險,如果根據年齡和腎功調整LMWH劑量,則LMWH較UFH獲益增加,出血風險無差異[15]。2017年《75歲以上老年抗栓治療專家共識》[14]推薦:(1)>75歲或嚴重腎功能不全的病人,UFH可作為口服抗凝藥物的替代或橋接選擇,(2)LMWH方面,以依諾肝素為例,>75歲病人不需要負荷劑量,維持劑量由1 mg/kg減為0.75 mg/kg,接受溶栓治療者必須遵守該原則,如果僅是PCI術中接受靜脈注射則不需調整劑量。磺達肝癸鈉是一種人工合成的間接Fxa抑制劑,磺達肝癸鈉只用于不能直接PCI治療者,且禁用于急診PCI和嚴重腎功能不全的病人(CCr<20 mL/min)。OASIS-6研究[16]發現,STEMI未行PCI治療的病人,磺達肝癸鈉可降低死亡率和再梗發生率,然而在直接PCI病人中,增加了手術并發癥風險,且與UFH相比未能減少死亡率與再梗發生率。比伐盧定是凝血酶(Ⅱa)直接抑制劑,療效明確穩定,出血并發癥少,對高齡老年出血高危病人更安全。HORIZONS-AMI[17]試驗對接受PCI的STEMI病人分別給予比伐盧定和肝素+GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑治療,隨訪3年結果顯示:比伐盧定組較肝素+GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑組死亡率降低2.2%,全因死亡率降低1.8%,嚴重出血率降低3.6%。REPLACE-2研究[18]顯示,在>75歲老年病人中,比伐盧定較普通肝素+GPI可更有效且減少出血發生率。綜上所述,比伐盧定較肝素+GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑在減少出血率方面更安全,尤其年齡>75歲高危病人。其他相關研究也得出類似結論,并建議老年ACS病人急診或擇期PCI出血高危者,應首選比伐盧定[19]。

2.6 改善心肌缺血治療β受體阻滯劑可以通過減慢心率、減少心肌耗氧、降低體循環動脈壓來延長舒張期，增加心肌灌注而減少再缺血事件、心力衰竭、心律失常的發生，降低病死率，對幾乎所有ACS病人均有使用指征,老年病人也不例外。研究發現，早期應用美托洛爾能有效改善老年AMI病人臨床癥狀,減少心律失常、死亡等不良事件的發生,改善病人預后[20]。無禁忌的老年ACS病人應24 h內開始使用β受體阻滯劑,常規口服從低劑量開始,逐漸加量,但應注意監測血壓及心率變化,并慎用或禁用于合并房室傳導阻滯和急性失代償性心衰者。Meta分析表明，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)不僅可以降低AMI病死率,而且可防止晚期左室重塑導致的心功能不全[21]。無禁忌病人也應24 h內開始使用ACEI類藥物,從小劑量開始增加到可耐受劑量長期維持。ACEI因咳嗽等不良反應而不能耐受者,可使用ARBs替代,用藥期間應注意監測血壓、血鉀及血肌酐的變化。

2.7 調脂治療 他汀類藥物具有抗氧化、抑制炎癥反應、穩定斑塊、改善內皮功能等多種作用,已成為抗動脈粥樣硬化基石類藥物。老年人臨床試驗和老年亞組結果顯示,他汀類藥物能明顯降低老年ACS患病率、病死率。一項薈萃分析結果顯示:他汀類藥物使老年冠心病病人總體死亡率下降22%,非致死性心肌梗死風險降低34%,血運重建減少30%[22]]。2015年《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》[23]建議在使用他汀類藥物之前,應認真評估老年人危險因素,權衡他汀類藥物獲益/風險,根據個體特點確定老年人他汀類藥物治療的目標、種類、劑量,該共識推薦:老年ACS病人降脂目標為使原有的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低50%或低于1.8 mmol/L。該共識還建議應使用中、小劑量他汀類藥物,避免盲目應用大劑量他汀類藥物導致不良反應,多數老年病人使用中小劑量他汀類藥物即可使血脂達標。除了治療強調個體化,避免盲目使用大劑量他汀類藥物、用藥期間定期監測肝功能和肌酶,老年病人還應注意藥物之間的相互作用。

3 小結

綜上所述,老年AMI病人具有高發病率及高病死率,病死率高可能與老年病人癥狀不典型、診斷不及時、梗死面積大、較少接受再灌注治療、合并癥多以及缺乏規范治療措施有關。早期診斷、規范診治能顯著提高老年ACS病人的救治成功率、降低死亡率、改善預后。老年人心肌梗死癥狀及心電圖不典型造成了臨床診斷困難,故應特別注意老年AMI不典型特點,對所有疑診為ACS的老年病人,均應在12～24 h內密切觀察病情變化,動態監測心電圖以及心肌酶,一旦確診應立即給予規范抗心肌缺血治療。老年ACS病人出血及死亡風險常常較年輕病人更高,老年人應仔細評估獲益/風險,在行PCI或CABG治療時,做好圍手術期風險防范措施,用藥方面謹慎選擇藥物種類、使用最小有效劑量、采用盡可能最短療程。掌握老年ACS病人臨床特征，做到早期診斷、規范治療。