老年局部晚期肺鱗狀細胞癌病人病情進展影響因素分析

肺癌已成為我國癌癥死亡的首要原因[1]。據統計,60歲以上的老年人,隨著年齡的增長,肺癌的發病率逐年遞增[1]。由于老年個體自身臟器功能衰減,易合并多種老年病,且在各臨床試驗中的代表性不強,故目前仍缺乏對老年肺癌統一的治療指南。為改善此類病人的預后,進行病情預測,本文對未手術的老年局部晚期肺鱗狀細胞癌(locally advanced squamous cell lung cancer, LA-SCLC)病人,進行病情進展影響因素的分析和探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013～2015年就診于山西省晉中市第二人民醫院和山西省腫瘤醫院的老年肺癌病人共139例, 男128例,女11例,年齡70～88歲,中位年齡73歲。入選標準包括:(1)初次確診、未手術的70～90歲老年LA-SCLC病人;(2)初次確診經2009年國際抗癌聯盟(UICC)第7版肺癌分期標準確定為Ⅲ期;(3)初次就診美國東部腫瘤協作組(ECOG)評分為0～2分;(4)一線治療給予放療、化療或放化療聯合治療模式:放療形式均采用6-MV X線進行調強放療,放療劑量為60～70 Gy;化療方案均為三代化療藥物(紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱)與鉑類聯用,單純化療者至少2個周期,與放療聯合者至少1個周期;(5)預計總生存期大于3個月;(6)病例資料完整。排除標準:(1)行手術治療者;(2)合并其他腫瘤病史者;(3)合并重要臟器疾患或肝腎功能不全者;(4)使用靶向藥物者。

1.2 研究指標 總生存期(overall survival,OS)為初次確診到研究對象死亡或末次隨訪時間。無進展生存時間(progress free survival,PFS)為初次確診到病情進展或死亡之間的時間。局部復發是指原發腫瘤較前增大或相應區域淋巴結復發、增大。遠處轉移是指發生除原發灶及區域淋巴結局部復發以外的遠處臟器或組織的腫瘤轉移,轉移灶與原發肺部腫瘤為同一病理學類型,包括有細胞學依據的惡性胸腔積液及對側肺轉移。局部無進展時間為首次確診到局部相關區域病情進展的時間。遠處無進展時間為首次確診到遠處臟器或組織病情進展的時間。

1.3 研究方法 采用門診復查、復診入院及電話等方式,每半年隨訪1次,隨訪截止時間為2017年11月1日。對入選的病人分別進行影響局部復發和遠處轉移的單因素和多因素分析,最終確定影響病情進展的獨立因素。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0進行統計學分析。單因素分析采用Kaplan-Meier法,Log-rank檢驗,檢驗水準α=0.1;多因素分析采用COX回歸風險模型,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 生存情況分析 隨訪至2017年11月1日,中位隨訪時間為38個月,139例病人中失訪2例,隨訪率為98.6%。全組病人的中位OS為14.3個月,中位PFS為9.0個月,中位局部無進展時間為7.5個月,中位遠處無進展時間為8.6個月。全組病人第1、2年的生存率分別為57.2%、17.8%;第1、2年的累計無進展生存率分別為37.5%、10.7%;第1、2年的累計無局部復發率分別為31.6%、2.6%;第1、2年累計無遠處轉移率分別為29.9%、7.2%。

2.2 病情進展相關的單因素分析 Kaplan-meier單因素分析顯示,初期體質量減輕(P=0.003)、T分期(P=0.076)、N分期(P=0.025)及治療方式(P=0.000)是影響局部復發的相關因素;ECOG評分(P=0.062)、初期體質量減輕(P=0.000)及治療方式(P=0.023)是影響遠處轉移的相關因素。見表1。

2.3 病情進展相關的多因素分析 病情進展相關的COX回歸多因素分析結果顯示,單純化療是影響局部復發的獨立因素,并且是危險因素。單純化療(HR=1.708,95%CI為1.014～2.878,P=0.044)、ECOG評分(HR=0.525,95%CI為0.333～0.829,P=0.006)及初期體質量減輕(HR=0.364,95%CI為0.229～0.578,P=0.000)是影響遠處轉移的獨立因素;并且,單純化療是影響遠處轉移的危險因素,而ECOG評分≤1、初期體質量減輕<5%是影響遠處轉移的保護性因素。見表2。

表1 病情進展相關的單因素分析(n,%)

注:a開始治療的第1個月減輕的體質量；項目內不同子項目間比較，*P<0.1

3 討論

LA-SCLC病人大多喪失手術時機,而多采用聯合放化療的標準治療方式[2]。但老年病人可能存在更多的基礎病和合并癥,很難遵循現行的指南。老年病人進行放化療聯合治療,往往受到體能狀態較差、合并癥較多、預期壽命有限、臨床醫生對治療毒性和生活質量(QOL)影響的擔憂等諸多因素的制約[3]。因此,治療不足仍是此類老年病人病死率增高的一個危險因素[4]。

本研究中,單因素分析顯示:治療方式的選擇對局部和遠處區域的病情進展有顯著影響;并在多因素分析中進一步證實，與化放療聯合治療相比,單純化療不僅是影響局部和遠處區域病情復發的獨立因素,也是影響此組老年病人病情進展的高危因素;與化放療聯合相比,單純放療并非影響病情進展的獨立因素;放化療聯合似乎并未減少病情的進展,其控制病情復發、轉移的優越性在此組病人中并未體現。張霞等[5]研究認為:與單純化療相比,放化療綜合治療有明顯的生存受益,與本文結論相符。而Atagi等[6]證實的化放療聯合治療的老年病人較單純放療者有生存優勢,與本研究結論相異,考慮與同步放化療選用單雙藥的差異有關。Paripati等[7]的研究顯示,行化放療聯合的老年病人較單純放、化療者生存期明顯延長,與本研究結論略有差異,考慮與人種不同及回顧性研究的局限性有關。Sanders等[8]發現早期體質量減輕是一個預后很差的指標,與本文結果相符。Aridgides等[9]認為,年齡與死亡風險的增加無關,ECOG評分越差的病人,預后越差;Str?m等[10]也支持了ECOG評分對預后的影響,均與本研究的結論相符,ECOG評分成為影響遠處轉移的獨立因素。

表2 病情進展相關的COX回歸多因素分析

本文研究了確診到開始治療的時間,著重研究早治療對預后的價值。然而,令人遺憾的是本研究中從確診到開始治療的時間<3周與≥3周,其局部及遠處的病情進展情況差異均無統計學意義,不排除回顧性數據混雜因素的影響,需進一步探索最佳的時間界定點。Diessen等[11]認為,較大的肺部腫瘤體積增加了LA-SCLC病情進展的風險,與本文結論相異,需獲取前瞻性的數據進一步驗證。同樣,一些學者們肯定了縱隔淋巴結受累與預后不良相關[12];韓瑋等[13]也認為N2淋巴結陽性與局部復發相關,與本研究單因素分析中有關N分期對病情進展的結果相符,但多因素分析中卻得到陰性的結論(P>0.05)。

綜上所述,老年LA-SCLC病人為一組高度異質性的個體,進一步發現影響病情復發和轉移的相關因素,確定最佳的治療模式,還需更多前瞻性、大樣本及隨機的研究來探索及驗證。