老年類風濕關節炎病人腦白質疏松及認知功能改變的研究

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis RA)是一種常見的具有高致殘性的慢性免疫性疾病,隨著老齡化及體質下降伴發其他疾病的風險大大提高[1],使RA的診療難度明顯增加。腦白質疏松(leukoaraiosis,LA)是1987年由Hachinski提出的影像學診斷術語,用于描述腦室周圍及半卵圓中心區腦白質的彌漫性斑點狀或斑片狀改變[2]。目前已有研究表明隨著LA程度加重,病人認知功能逐漸下降,LA是血管性癡呆和Alzheimer病的獨立危險因素[3]。本研究探討了老年RA病人LA發生情況及其認知功能改變,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集我院風濕科2015年7月至2017年7月收治的96例老年RA病人作為觀察組,同時收集38例內科住院病人作為對照組。上述病人均完善頭顱CT檢查,同時進行簡易智力狀況檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評分。134例中男50例,女84例,年齡60～70歲,平均(65.22±3.21)歲。2組病人年齡、性別、受教育程度、吸煙、飲酒、基礎疾病比較差異均無統計學意義。納入標準:(1)符合2010年中華醫學會提出的RA診斷標準[4];(2)年齡≥60歲;(3)可配合認知功能量表測評;(4)無嚴重精神疾病。排除標準:(1)腦血管疾病:腦外傷、感染、腫瘤、出血、梗死、癲癇等;(2)嚴重內科疾病:肝腎功能障礙、心肌梗死、血液系統疾病、營養不良等。上述研究已通過本院醫學倫理委員會審查通過,所有病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入組病人收集一般資料,由兩名神經內科主治醫師完成頭顱CT閱片,明確LA情況,如不一致則與影像學醫師討論后統一意見。認知功能測評指定一名經培訓后的神經內科醫師完成。

1.2.1 LA診斷及分型標準:(1)診斷標準:頭顱CT檢查可見兩側大腦皮質下斑點或斑片狀低密度影,邊緣模糊不清,CT值較正常值低約5～10 HU。(2)分型標準:參考年齡相關性白質改變(age-related white matter changes, ARWMC)診斷標準[5]:每側大腦半球劃分為5個區域,即額葉、頂枕葉、顳葉、幕下區域(小腦和腦干)、基底節區(紋狀體、蒼白球、丘腦、內囊、外囊、島葉),每個區域單獨評分:①額葉、頂枕葉、顳葉及幕下區域:0分，無損害；1分,局限性損害;2分，初始融合損害;3分，彌漫性融合損害;②基底節區域:0分，無損害;1分， 1個局限性損害(≥5 mm);2分，≥2個局限性損害;3分，融合性損害;最終得分為各區域評分的總和(0～30分)。依據評分將LA嚴重程度分為3組:輕度組，ARWMC評分為1～4分;中度組，ARWMC評分為5～7分;重度組，ARWMC評分>7分[6]。

1.2.2 認知功能測評方法:(1)MMSE評分:選用Folstein版本中文修訂版,包括定向力、注意力、計算力、記憶力、命名、復述、三項理解指令、反應、書寫和復制等10項內容,總分共30分,5～10 min完成測評,<26分認為存在認知功能障礙[7];(2)MoCA評分:包括視空間及執行功能、命名、注意力、記憶力、計算力、復述、語言流暢性、抽象、延遲回憶、定向力等10項內容,10～15 min完成測評,<23分認為存在認知功能障礙,受教育年限不足12年加1分,文盲加2分[7]。

2 結果

2.1 2組病人基線資料比較 觀察組和對照組一般情況進行對比,2組的人口學、受教育年限、相關危險因素比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 2組病人LA發生率及認知功能情況比較 觀察組LA發生率為69.8%,與對照組(50.0%)相比差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組MMSE評分及MoCA評分均較對照組低,差異有統計學意義(P<0.05);2組認知功能障礙發生率相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

進一步分析2組LA嚴重程度,2組間比較差異無統計學意義。見表3。

表2 2組LA發生率及認知功能情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.3 老年RA病人LA嚴重程度與認知功能改變關系 對觀察組LA及認知功能進行分析,發現隨著LA嚴重程度增加,認知功能量表評分明顯下降,認知功能障礙發生率明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組LA嚴重程度比較(n,%)

表4 觀察組LA程度與認知功能障礙關系

注:與輕度比較,*P<0.05;與中度比較,△P<0.05

3 討論

研究表明RA導致的認知功能下降與體內T細胞免疫不成熟及免疫早衰相關[8]。通過分析RA與認知的關系,發現RA病人在試驗評價視覺結構性失用癥的認知領域的性能降低[9],同時在執行功能、視覺空間學習記憶和言語學習/記憶等領域存在認知障礙[10]。

LA主要病理改變是白質彌漫性或局限性脫髓鞘和組織疏松并水腫,反應性膠質細胞增殖[11]。LA多見于腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥等高危因素疾病[12],也可見于腦炎、多發性硬化、中毒等,皮質下白質穿支動脈內膜增厚、脂質沉積、小血管玻璃樣變或淀粉樣變造成的腦內低灌注,也可能與遺傳因素相關[13]。年齡與LA發病率及病情嚴重程度直接相關,可能是老齡化的動脈粥樣硬化或動脈順應性下降導致白質區供血不足[14]。但是LA非單純的缺血性病灶并非單純動脈因素導致,不同的LA空間分布可能有不同的病理生理機制[15]。研究表明大腦白質改變會導致執行功能、言語功能及視空間功能的障礙,而LA程度越重則損害越明顯[16]。

本研究發現觀察組中LA出現的比例接近70%,以輕、中度為主,提示RA可導致LA出現概率增加,可能與類風濕因子導致小血管慢性炎癥出現相關。同時慢性炎癥也是血管疾病的獨立危險因素[17],滑膜組織產生促炎癥細胞因子(包括白細胞介素-6、腫瘤壞死因子、白細胞介素-1等)釋放入血流經遠端腦組織,導致血管管壁硬化出現并進行性加重[18],使白質區供血不足進而導致白質脫髓鞘改變。對2組認知功能評分進行分析發現觀察組MMSE評分、MoCA評分均明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),同時認知功能障礙率的差異亦存在統計學意義(P<0.05),提示觀察組認知功能損害更明顯。隨著LA程度的增加,認知功能量表評分明顯下降,提示認知功能下降。

通過上述研究,老年RA病人易于合并LA,隨著LA程度加重,認知功能損害進行性加重。需要積極對老年RA病人的危險因素進行控制,提前預防LA出現,同時加強認知功能訓練,以減少RA病人LA的發生及進展,改善老年RA病人的認知功能。