晚期惡性腫瘤治療的倫理學思考

摘要：晚期惡性腫瘤的治療面臨著兩個極端：放棄治療和過度治療。通過分析這兩種現象存在的基礎以及所引發的倫理學問題，總結提出應對策略，有利于腫瘤治療步上更加健康的發展之路。

關鍵詞： 腫瘤；放棄治療；過度治療

隨著老齡化的到來和工業化的發展，各種惡性腫瘤的發病率在我國逐年上升，2008年我國第三次居民死亡原因調查結果顯示，惡性腫瘤是我國城市死亡的首位原因，農村的第二位死亡原因。世界衛生組織的《全球癌癥報告2014》顯示，2012年我國腫瘤的新增發病例數約307萬，約占全球總量的21.9%。在人們的傳統觀念中，癌癥是不治之癥，患癌癥就意味著死亡。事實也確實如此殘酷，盡管隨著醫學的發展，某些腫瘤如白血病已經可以得到比較合理的治療，但是那是在早期發現和經濟有充分保證的前提下。大多數腫瘤在明確診斷時已屬中晚期，病情預后并不樂觀，即使經手術及術后放化療，多數患者最終仍然會死于轉移或相關并發癥。那么，晚期惡性腫瘤有無治療價值呢，答案當然是肯定的。晚期腫瘤的治療并非是無效治療，就算無法延長患者的生命，但是進行適度的放化療及免疫支持治療可以有效地控制病情，緩解癥狀，減輕病人痛苦，提高生存質量，這對于病人來說就是有意義的。

因此，對晚期腫瘤進行合理的必要的治療是有益的。但是在臨床上，每位醫生都遇到過這樣的情況：一邊是治療效果較好的患者，在經歷一兩個周期化療后，或根本未進行治療，便放棄治療，回家等死；一邊是終末期昏迷病人，只能依賴機器及靜脈營養維持生命，家屬卻仍然要求積極治療。這就帶來兩個極端，即放棄治療和過度治療。放棄治療可分為廣義的放棄治療和狹義的放棄治療。廣義的放棄治療是指可治愈和不可治愈患者被確診后，由于各種原因未進行常規治療措施；狹義的放棄治療主要指的是不可治愈的患者，由醫生自主或根據患者及家屬的要求而終止治療的行為。過度醫療則是指臨床醫療工作中，超過疾病實際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查、過度治療。如放寬住院及治療標準、擴大手術范圍、醫用材料浪費及過度用藥，采用診療手段，使得患者需要承擔額外的風險，超出當時個人、社會經濟承受能力和社會發展水平。

放棄治療的原因主要來自患者自身和家屬兩方面。部分晚期腫瘤病人在了解真實病情后，失去信心，拒絕延長生命，再加上晚期腫瘤的各種治療措施醫療費用都較昂貴，對于家境普通者來說，耗費大量人力、財力僅僅延長了些許時間的生命，從價值上來看，顯然是不值得的。在這種情況下放棄治療顯然可以減輕家屬的經濟負擔、人力負擔，對患者及其家屬來說無疑都是一種解脫。

而過度治療的主要原因在于醫生。排在首位的原因應該是在惡劣的醫患關系下的醫生的自我保護：在一些負面報道的影響下，醫患關系緊張，患者對醫生有著各種不信任和質疑，為避免產生糾紛，醫生多采用開具大量的檢查的方式，來確保診斷的準確，進行自我保護；其次是部分醫生由于本身的能力不足，對于腫瘤的治療思想僵化，不愿接受新的治療手段，在為病人制訂治療方案時，著重于對腫瘤的徹底殺傷，以求根治，導致了手術范圍的擴大，放、化療療程過長，劑量過大；另外，不容忽視的是還有少數醫生醫德低下，為追求經濟效益而采用昂貴的檢查及治療方法，或為科研、課題誘導患者采用尚未成熟的治療方式，以獲取臨床治療數據資料。在患者方面，為了能夠延長生命，部分患者通常會不惜一切代價進行治療，因為擔心患者埋怨，害怕社會輿論譴責，此時的患者家屬一般也會傾向于為延長生命進行大量治療。

從目前現狀來看，如上述的主動放棄治療，多數是由于經濟因素，患者及家屬無力承擔昂貴的醫療費用，再加上患的是“不治之癥”，為了多活幾個月而傾家蕩產甚為不值。在我國目前的醫療體制下，這一點也的確令人無奈。對此，應寄希望于建立或完善相關的醫療保險制度或基金制度，使人們病有所醫，并加強醫療衛生資源的合理分配和應用，體現社會公平性。

而對于那些終末期癌癥病人，現有醫療條件無能為力的情況下，死亡已不可避免，此時放棄治療是理性的選擇，臨床醫生應該讓患者及家屬明確這一點。要讓家屬知曉，對于晚期惡性腫瘤的放棄治療不是放棄患者，置之不理，而是放棄通過各種醫療手段對患者生命所進行的無價值的延續，能減輕病患痛苦的支持治療并不會放棄。最終會使病患有尊嚴，盡可能無痛苦地走向死亡。從患者家屬來說，合理地放棄治療，對于整個家庭的人力、物力、財力的耗費也是一個合理的選擇。所以，合理地放棄治療對患者及家屬也是符合倫理道德的、理性的選擇。對臨床醫生來講，做出放棄治療的決定前應以客觀的態度進行病情的分析，做出正確的結論，要明確why（為什么要放棄治療）、what （放棄什么樣的治療）、when （何時放棄治療）、how （如何放棄治療）這四個問題。對于晚期惡性腫瘤患者，應該經過腫瘤、倫理學方面等專家的詳細討論，明確疾病的發展情況，預期的后果，實施放棄治療的時間及內容，制訂完善的放棄治療計劃。

對于一些非晚期的腫瘤病人，部分醫生在接診時以經濟利益為首要目的，往往首選本專業最熟悉的治療方法，如外科強調手術，內科強調化療，從而可能使一些患者增加了不必要的治療，并錯過了治療的最佳時機，失敗后才考慮其他方法。在選擇藥物時也會選擇價格貴的或有更多回扣的藥物，由此帶來過度治療。最終不僅沒有任何效果，反而會使病人家屬人財兩空。

對此，應加強綜合管理，健全和完善醫療制度，加強臨床醫生的醫德教育，嚴格遵循“病人利益第一原則”以及“尊重病人原則”。有問題出現時，應充分為患者著想，將患者的利益置于首位，使惡性腫瘤的臨床和科研走上健康發展之路。以循證醫學為基礎，正確評價腫瘤治療的效果，制訂合適的診療方案，避免過度治療，為患者謀福利。

總之，由于腫瘤病因的復雜性，導致腫瘤治療的多樣性，臨床醫生應客觀地分析每一位患者的實際情況，并能夠規范地實施治療，切忌大而全，導致過度治療。同時，要搞好醫療改革，讓每一個患者都有醫療保障，決不因為經濟問題而輕易放棄治療，但是不放棄治療并不等于過度治療，臨床醫生在工作中也需要把握好這個尺度。

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作者簡介：

李杰，講師，江蘇省蘇州市，蘇州衛生職業技術學院。endprint