瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床選擇研究

宋湘玉

【摘要】 目的：比較瘢痕子宮再次妊娠產婦不同分娩方式結局的差異，探討如何選擇合理的分娩方式。方法：選擇瘢痕子宮再次妊娠的產婦230例作為研究對象，其中再次剖宮產180例，50例選擇陰道試產，按照1∶1比例選擇同期初產婦作為對照組，比較分娩結局及母嬰并發癥差異。結果：50例瘢痕子宮陰道試產成功42例（84.00%），初產婦陰道分娩組產程為（9.67±1.39）h、產時出血為（168.25±22.54）ml、新生兒Apgar評分為（9.16±0.34）分、新生兒窒息率為4.76%，瘢痕子宮陰道分娩組產程為（8.88±1.22）h、產時出血為（157.23±20.15）ml、新生兒Apgar評分為（9.20±0.29）分、新生兒窒息率為2.38%，比較差異均無統計學意義（P>0.05），兩組均無滯產、產褥感染、子宮破裂病例。瘢痕子宮剖宮產組剖宮產時間為（67.26±7.87）min、住院時間為（9.38±1.90）d，均長于初產婦剖宮產組的（56.16±5.35）min、（7.05±1.60）d；產后出血為（232.28±47.13）ml，多于初產婦剖宮產組的（190.27±38.28）ml，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：對于瘢痕子宮且再次妊娠分娩的患者，分娩方式選擇應當慎重，作為產科醫師，在了解患者適應癥的情況下，符合陰道試產條件產婦可主張采用陰道分娩的方式，降低剖宮產率。

【關鍵詞】 瘢痕子宮； 妊娠； 分娩方式； 臨床選擇

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.092 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0187-02

剖宮產術是產科臨床治療中常見分娩手術，近年隨著近代產科技術的發展與監測技術的臨床廣泛應用，采用剖宮產術解決了許多產科難題，同時由于社會因素的影響產科臨床對剖宮產應用指征不斷放寬，導致剖宮產率明顯增加，近年來因我國二胎政策的不斷開放，使得剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的產婦也顯著增加[1]，因剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠有較大分娩風險，如沒有根據產婦及胎兒指標選取有效分娩方式會對產婦及胎兒生命安全造成嚴重威脅，所以臨床上對產婦實際情況選取有效分娩方式實施分娩非常重要[2]。本文對230例瘢痕子宮再次妊娠的產婦分娩結局及母嬰并發癥進行分析，探討如何選擇合適的分娩方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年12月筆者所在醫院收治的瘢痕子宮再次妊娠產婦230例作為研究對象，年齡26～40歲，平均（29.43±3.97）歲；孕2～4次，平均（2.67±0.34）次；孕37+1～40+3周，平均（38.02±0.37）周；距前次剖宮產2～9年，平均（5.01±1.34）年。其中再次剖宮產180例（剖宮產指征：仍存在首次剖宮產指征；剖宮產術屬于縱切口或存在切口感染情況；產婦分娩前出現新的剖宮產指征；孕期有并發癥或者其他疾病；多胎妊娠）；50例選擇陰道試產（首次剖宮產術屬于子宮下段橫切口并且術后切口無感染現象；首次剖宮產后身體恢復較好；本次孕晚期B超瘢痕厚度3～4 mm；胎兒無頭盆不對稱；宮頸良好成熟，Bishop評分>7分；無惡性腫瘤、精神類疾病、凝血功能障礙、傳染類?。划a婦均知情并自愿要求陰道試產，試產過程中隨時做好中轉剖宮產準備）。按照1∶1比例選擇同期初產婦作為對照對象，平均年齡（28.79±3.88）歲；孕周36+5～41+1周，平均（38.34±0.40）周。兩組年齡、孕周等比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

再次剖宮產組對180例再次剖宮產產婦實施剖宮產術分娩；陰道試產組對50例陰道試產實施陰道分娩，分娩過程中隨時觀察產婦產程情況，如出現意外及時中轉剖宮產術分娩。

1.3 觀察指標

（1）初產婦首次陰道分娩及瘢痕子宮陰道分娩產程、產時出血、新生兒Apgar評、新生兒窒息；（2）初產婦首次剖宮產及瘢痕子宮剖宮產手術時間、產后出血、住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瘢痕子宮陰道分娩組及初產婦陰道分娩組陰道分娩指標比較

50例瘢痕子宮陰道試產成功42例，成功率為84.00%（42/50），其中6例因胎兒窘迫、第二產程較長行胎頭吸引經陰助產成功；8例陰道試產失敗者包括產程異常4例、胎兒窘迫2例、不能耐受經陰分娩疼痛強烈要求剖宮終止妊娠2例。兩組產程、產時出血、新生兒Apgar評分及窒息比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組均無產褥感染、滯產、子宮破裂病例。

2.2 瘢痕子宮剖宮產組及初產婦剖宮產組剖宮產指標比較

瘢痕子宮剖宮產組剖宮產時間、住院時間均長于初產婦剖宮產組，產后出血多于初產婦剖宮產組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著醫患關系緊張和醫療糾紛的增加，產婦及其家屬缺乏對剖宮產后再次妊娠陰道試產的認識，產婦及其家屬片面認為剖宮產術較陰道分娩方式安全性高等因素，從而更傾向于再次行剖宮產終止妊娠[3]，剖宮產分娩方式一定程度上緩解了產婦生產時的痛苦，但切口疼痛、慢性盆腔痛及子宮活動受限等并發癥的發生率也同時增加[4]，臨床上對于瘢痕子宮產婦再次妊娠分娩如何選擇分娩方式存在較大的爭議，是否一定需要進行剖宮產的討論也愈發熱烈[5]。其實分娩方式的選擇應當視產婦的具體情況而定，若方式選擇不當，再次剖宮產加大產婦手術風險，甚至可能出現各類事故，如大出血、麻醉意外等[6]，若產婦日后施行盆腔手術，將會加大手術的難度，增加患者的手術風險；本研究顯示瘢痕子宮組剖宮產時間（67.26±7.87）min、住院時間（9.38±1.90）d長于對照組的（56.16±5.35）min、（7.05±1.60）d，產后出血（232.28±47.13）ml多于初產婦組的（190.27±38.28）ml，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。endprint

倡導經陰道分娩，降低剖宮產率是目前產科界的呼聲，陰道分娩是正常的分娩方式，對母兒健康有利[7]，和正常子宮組織相比瘢痕子宮組織彈性度不佳，再次妊娠時產婦的子宮體積會增大，肌纖維會拉長，在分娩過程中，因子宮收縮力強或者收縮協調性欠佳，但隨著時間的推移，剖宮產2～3年后子宮切口能夠獲得最佳愈合，發生瘢痕破裂的機率較小[8]，并且隨著診斷技術及產程中監測手段的提高，醫護人員的仔細查體及產程中的嚴密監測，瘢痕子宮陰道試產的安全性相應提高[9]，瘢痕子宮已不再是剖宮產的絕對指征，經過嚴格篩選，符合陰道分娩條件的產婦，在嚴密監護下是可以安全經陰分娩的[10]。本文結果瘢痕子宮陰道試產成功42例，成功率84.00%，兩組產程（9.67±1.39）h vs （8.88±1.22）h、產時出血（168.25±22.54）ml vs （157.23±20.15）ml、新生兒Apgar評分（9.16±0.34）分vs （9.20±0.29）分；新生兒窒息率4.76% vs 2.38%，比較差異均無統計學意義（P>0.05），兩組均無滯產、產褥感染、子宮破裂病例，也說明瘢痕子宮再次妊娠陰道試產成功率高，且在分娩的過程中沒有出現子宮破裂現象，說明多數產婦可通過陰道試產安全分娩。

綜上所述，對于剖宮產術后再次妊娠的孕產婦，產科醫務人員應當加強圍產期監護，幫助剖宮產術后再次妊娠的產婦合理選擇分娩方式，提高評估的準確度，尤其應當準確告知產婦陰道試產的利弊，幫助產婦增強自信心，盡量降低二次剖宮產率[11]，予產婦正確的分娩方式觀念指導，避免盲從。在產婦陰道試產之前，應做好急診剖宮產準備工作[12]，在試產期間密切加強產婦及胎兒情況的監測，觀察新生兒胎頭下降和宮口擴張情況，同時觀察產婦是否存在子宮破裂先兆，如胎兒出現異常情況，注意胎動及胎心率的變化，如胎心監護提示早期或晚期減速，考慮存在胎兒窘迫時必須立即改行剖宮產術，注意宮縮強度及頻率，如子宮收縮過強、出現血尿，提示先兆子宮破裂時必須立即改行剖宮產術，禁止對產婦腹部施加壓力，胎兒胎盤娩出后，必須常規探查宮腔，了解宮腔內宮壁的完整性及連續性；產后對宮腔進行常規檢查，查看子宮和陰道的完整性。

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