白內障超聲乳化術后干眼分析

孫亞杰+陳煜凱+孫倬

【摘要】 目的：評估白內障超聲乳化術后患者干眼指標的變化。方法：選取2016年12月-2017年5月在常州市第三人民醫院施行白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入術的老年性白內障患者43例（43眼）作為研究對象。觀察比較術前、術后1個月干眼指標進行檢測，包括眼表疾病指數（OSDI）評分、淚河高度、淚膜破裂時間（BUT）、瞼緣及瞼板腺形態學、瞼脂質量、淚液分泌實驗（SⅠT）等。結果：43例（43眼）患者術后1個月的OSDI評分、瞼緣形態評分、瞼脂質量評分明顯高于術前（P<0.05），BUT顯著低于術前（P<0.001）；術后1個月的淚河高度、瞼板腺形態評分及淚液分泌量與術前比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入術可導致干眼發生或者加重。

【關鍵詞】 白內障超聲乳化術； 干眼； 瞼板腺功能障礙

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.086 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0175-03

Analysis of Dry Eye after Cataract Surgery/SUN Yajie，CHEN Yukai，SUN Zhuo.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：175-177

【Abstract】 Objective：To evaluate the changes in dry eye parameters of patients after cataract surgery.Method：From December 2016 to May 2017，43 patients（43 eyes） of senile cataract who underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation successfully in The Third Peoples Hospital were selected as the research subjects.The preoperative and postoperative 1 month dry eye indexes were observed and compared，including the ocular surface disease index（OSDI），tear meniscus height，tear film break-up time（BUT），margo palpebrae and meibomian gland morphology，meibum quality，Schirmer Ⅰ test（SⅠT）.Result：The OSDI scores，lid margin abnormalities and meibum quality scores in 43 patients （43 eyes） at one month after operation were significantly higher than those before operation（P<0.05），BUT was significantly shorter than that before operation（P<0.001）.There was no significant difference in the meibomian gland morphology score，tear meniscus height and the SⅠT between 1 month after operation and before operation（P>0.05）.Conclusion：Cataract surgery combined with intraocular lens may attribute to the development or aggravation of dry-eye syndrome.

【Key words】 Cataract Surgery； Dry Eye； Meibomian gland dysfunction

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Changzhou，Changzhou 213001，China

白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入術損傷小、恢復快，是目前治療老年性白內障最流行、最有效的治療手段?；颊咝g后視力恢復快，局部反應小，能較早獲得滿意的遠視力，但仍有部分患者術后發生明顯眼部不適及干眼癥狀，并導致視覺敏感度下降，從而對手術效果不滿意 [1-2]。淚膜功能紊亂是白內障術后干眼發生的關鍵因素，常由瞼板腺功能障礙、眼表局部藥物、角膜敏感度下降及結膜杯狀細胞減少等導致[1，3-4]。白內障術后淚膜功能紊亂是多因素綜合影響的結果，具體機制并不明確。眼表綜合分析儀是一種非接觸性、無創自動化的新型干眼指標檢測儀[5]，尤其是對于淚膜破裂時間（break-up time，BUT）的檢測具有明顯優勢，無需角膜染色，可直接通過測定反射在角膜表面的規則環形光環變曲時間來測定，并且可對瞼板腺進行照相，觀察結膜面瞼板腺形態的變化。其操作簡便快捷，患者舒適性較高。本研究擬通過眼表綜合分析儀對白內障術前術后干眼指標進行檢測，分析其與瞼板腺功能的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月-2017年5月在常州市第三人民醫院施行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術的老年性白內障患者患者43例（43眼），入選標準：75歲以下老年性白內障患者，較好眼視力>0.4，無其他伴隨眼科疾病，如眼部過敏史，眼局部用長期用藥史，既往無眼科手術史及眼外傷史，無自身免疫性疾病。排除標準：嚴重阻塞性瞼板腺功能障礙，瞼緣異常形態（超過3種陽性指標），瞼板腺分泌指標高于2分，瞼板腺體缺失高于3分。其中男22例，女21例，平均年齡（65.38±8.24）歲。endprint

1.2 方法

術前復方托比卡胺眼液點眼3次散瞳，應用0.5%愛爾卡因表面麻醉3次，白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入術均由同一術者實施。術中采用11∶00位3.0 mm透明切口，2∶00位做角膜輔助切口，順利完成白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入，人工晶體均植入囊袋內，皮質吸凈，手術過程順利，無其他術中并發癥。術后角膜切口水密良好，無術后并發癥發生。術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/d，每周遞減1次，持續4周），聚乙烯醇滴眼液（4次/d，持續4周）。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 眼表主觀癥狀評估 通過問診填寫眼表疾病指數評分（ocular surface disease index，OSDI）調查問卷進行評分。評價內容包括：在過去1周內是否出現畏光、異物感、眼痛、視物模糊、視力波動、閱讀困難、夜間駕駛困難、操作電腦或銀行提款機時困難、無法看電視、遇大風時眼部不適、低濕度環境和處于空調房內眼部不適。評分標準為每項計分按癥狀持續時間進行計算，從未有過癥狀為0分，少部分時間為1分，一半時間為2分，大部分時間為3分，癥狀持續為4分，12道題目全部回答或可選擇性回答。OSDI計分計算公式為：（以上計分之和/答題數目）×25，滿分為100分。

1.3.2 SchirmerⅠTest 在無表面麻醉下將長35 mm、寬5 mm濾紙條置于患眼下瞼結膜囊內，5 min后觀察濾紙條的浸濕長度。

1.3.3 淚河高度及BUT 應用Keratograph 5M對患者的淚河圖像進行拍攝，由系統軟件進行下瞼緣中央的淚河高度進行測量，每位患者經同一眼科醫生檢測3次，取平均值為最終結果?；颊邤[正頭位，雙眼平視前方，待中央位點對準瞳孔，患者瞬目2次后，囑患者一直睜眼，待系統記錄出患眼淚膜首次破裂的時間及位點，每例患者經同一眼科醫生檢查3次，取平均值。

1.3.4 瞼板腺形態學評估 瞼板腺照相評估：先后翻轉上、下眼瞼，應用Keratograph 5M通過紅外攝像系統對瞼板結膜面進行瞼板腺的拍攝。拍攝的圖片自動經過系統Meibo-Scan增強對比模式處理，瞼板腺表現為白色紋路，而其余部分為深灰色背景。瞼板腺體缺失狀況評分，0分：瞼板腺無缺失；1分：瞼板腺缺失≤1/3；2分：瞼板腺缺失>1/3且≤2/3；3分：瞼板腺缺失>2/3。最終計分為上、下眼瞼計分之和（0～6分）。

1.3.5 瞼緣形態評估 瞼緣形態評分根據4種異常瞼緣指征，每出現1項計1分，若沒有異常為0分。異常瞼緣形態指征為：血管充血、瞼板腺導管開口脂栓阻塞、瞼緣結膜鱗狀上皮化、瞼緣不規則。

1.3.6 瞼脂評估 分別對患者上瞼中央5個腺體用棉簽合力擠壓瞼板，并在裂隙燈顯微鏡下觀察瞼板腺開口分泌物的質量并評分，0分：正常瞼脂清亮、透明；1分：瞼脂污濁；2分：瞼脂污濁伴顆粒狀；3分：瞼脂稠厚呈牙膏狀。

1.4 統計學處理

使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析。計量資料正態分布應用柯爾Kolmogorov-Smirnov檢驗，正態資料以（x±s）表示，采用Wilcoxon符號秩檢驗分析術前術后干眼指標變化。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼表主觀癥狀評估

43例患者術后1月OSDI評分（39.07±8.21）分，顯著高于術前的（22.17±4.92）分，比較差異有統計學意義（P<0.001）。

2.2 淚河高度、BUT及SⅠT

術前淚河高度為（0.23±0.04）mm與術后1個月的（0.24±0.07）mm比較，差異無統計學意義（P=0.941）。術后1個月的BUT為（3.74±1.96）s，顯著短于術前的（6.70±1.03）s，比較差異有統計學意義（P<0.001）。術后1個月SchirmerⅠTest結果為（10.38±1.93）mm，與術前的（8.33±1.29）mm比較，差異無統計學意義（P=0.374）。

2.3 瞼緣及瞼板腺形態

術后1月瞼緣形態評分為（1.67±0.82）分，顯著高于術前的（1.02±0.27）分，比較差異有統計學意義（P=0.029）。瞼板腺形態評分術前為（1.00±0.48）分，與術后1月的（1.27±0.74）分比較，差異無統計學意義（P=0.672）。

2.4 瞼脂評估

術后1個月瞼脂質量評分為（1.82±0.54）分，明顯高于術前的（1.00±0.85）分，比較差異有統計學意義（P=0.009），提示瞼脂質量明顯惡化。

3 討論

白內障超聲乳化術采用顳側透明角膜切口及術中光照及灌注液流損傷眼表上皮，可導致眼表急性愈合反應及炎癥反應，表現為角膜水腫、角膜敏感度降低、結膜充血、前房閃輝及炎細胞浮游，這些改變均可能導致干眼發生或者加重[6-7]。白內障術后干眼伴隨眼表炎癥反應，常發生結膜及角膜病理改變，嚴重者會導致角膜潰瘍甚至眼內炎，應當給予較高的重視。有研究指出隨著年齡的增加，干眼及瞼板腺功能障礙的發生率逐漸攀升[8]，因此加強白內障患者術前術后干眼及瞼板腺功能評估對于獲得較好的視覺質量至關重要。

本研究中，患者術后1個月眼表疾病指數評分顯著提高，淚膜破裂時間顯著縮短。結果提示白內障手術可能造成淚膜功能紊亂。白內障手術導致淚膜功能紊亂的具體機制不明。目前研究認為白內障手術對淚膜的影響主要為以下幾點，（1）手術因素：①角膜透明切口損傷角膜神經纖維及導致角膜表面規則性下降，角膜敏感度降低及淚膜穩定性下降[9]；②手術操作導致局部組織釋放炎癥介質及創傷愈合反應[10]；③手術前結膜囊消毒劑及術中光照損傷結膜上皮及角膜上皮，并導致結膜杯狀細胞密度降低[11]；（2）藥物因素：白內障圍手術期使用麻醉劑、抗菌藥、糖皮質激素滴眼液以及滴眼液中防腐劑成分均會對眼表微觀結構產生破壞；表面麻醉藥物可損傷角膜上皮微絨毛，導致淚膜穩定性下降，可引起角膜上皮粗糙和上皮缺損[12]；糖皮質激素促進脂肪和蛋白質分解，影響角膜上皮修復，導致淚膜破裂時間縮短[13]。endprint

本研究結果顯示術后淚液分泌量、淚河高度及瞼板腺形態并沒有發生明顯變化，但是瞼緣充血情況及瞼脂性狀明顯惡化。筆者推測白內障術后淚膜穩定性下降可能與眼表炎癥及瞼板腺功能惡化有關，與瞼板腺結構并無明顯相關性。瞼板腺功能障礙是引起蒸發型干眼的最常見原因，與眼表慢性炎癥及細菌性瞼板腺炎密切相關。瞼板腺功能障礙是一種由瞼板腺終末導管和/或瞼板腺分泌物異常所致的淚膜穩定性下降、眼部不適等一系列癥狀的眼表疾病，主要表現為瞼緣睫毛根部紅斑、瞼緣不規則或變薄，瞼板腺導管開口脂栓阻塞、瞼板腺導管數量減少以及瞼緣結膜上皮鱗狀化生改變，瞼板腺功能障礙患者淚膜脂質層顯著變薄，淚液蒸發加速，淚膜穩定性下降[8]。有研究指出，白內障術后淚膜脂質層顯著變薄，干眼指標與瞼板腺功能障礙（meibomain gland dysfunction，MGD）指標顯著惡化[14]，與筆者的研究結果相似。

綜上所述，筆者認為白內障手術可能導致瞼板腺功能障礙發生或惡化并產生蒸發型干眼，是白內障術后干眼發病的重要機制。隨著白內障手術的日益盛行，人們對白內障手術的要求已從單純提高視力上升到提高患者視覺質量及生活質量。對白內障患者尤其伴有MGD的患者，進行詳細的術前干眼及MGD評估和術前干預至關重要。

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