頑固性肱骨內(nèi)上髁炎的外科治療體會

李左安+張旭鳴+何武兵+楊新

【摘要】 目的：探討頑固性肱骨內(nèi)上髁炎的外科治療的臨床效果。方法：回顧性分析2009年5月-2016年10月筆者所在科室采用外科手術治療的21例頑固性肱骨內(nèi)上髁炎，男8例，女13例，年齡42～66歲，平均49.2歲。術中清除變性肌腱病灶，增生的病理組織等。術后隨訪并采用VAS評分、Nirschl&Pettrone分級法、握力測定對其療效進行評定手術效果。結果：21例病例術后隨訪7～22個月，平均16個月，術前靜息VAS評分（3.66±1.23）分，術后（0.66±0.51）分，術后明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；術前重體力勞動VAS評分（7.22±1.79）分，術后（1.05±0.97）分，明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；術前握力（15.57±6.36）kg，術后（28.72±5.91）kg，明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結論：手術治療頑固性肱骨內(nèi)上髁炎效果確切可靠。

【關鍵詞】 頑固性； 肱骨內(nèi)上髁炎； 手術治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.082 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0167-02

Surgical Treatment of Intractable Medial Epicondylitis/LI Zuoan，ZHANG Xuming，HE Wubing，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：167-168

【Abstract】 Objective： To observe the clinical outcomes of surgical treatment of intractable medial epicondylitis.Method： From February 2009 to March 2016，21 patients（8 male and 13 female） with intractable medial epicondylitis underwent open surgery，the degenerated tissue and scar at the starting points of pronator teres tendons were resected. A visual analog scale（VAS），Nirschl&Pettrone grading and the power of gripping measurement were used to evaluate the result of operation pre-and posttreatment at the follow-up.Result：All the 21 patients were followed up for an average period of 16 months（7-22months）.VAS scores were significantly reduced compared with the pretreatment score，the differences were statistically significant（P<0.001）.The power of gripping increased from （15.57±6.36）kg preoperatively to （28.72±5.91）kg at the follow-up，the difference was statistically significant（P<0.001）. Conclusion： The results indicate that surgical treatment could be a effective method for intractable medial epicondylitis.

【Key words】 Medial epicondylitis； Surgical procedures； Operative

First-authors address：Provincial Medical School of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

肱骨內(nèi)上髁炎（medial epicondylitis）又稱高爾夫球肘，是一種肘關節(jié)內(nèi)側髁及其周圍軟組織慢性損傷性疾病，是肘關節(jié)內(nèi)側疼痛最常見的原因[1-2]，多發(fā)生于四五十歲[3]。常表現(xiàn)為肘關節(jié)內(nèi)側疼痛，隨前臂屈曲旋轉而加重，病變部位最常見于橈側腕屈肌及旋前圓肌的肌腱止點處，體檢可發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)內(nèi)側髁壓痛[4]。大多數(shù)患者可通過肘關節(jié)的休息制動，藥物控制，理療，甚至局部封閉等保守治療取得滿意效果[5]；董博等[6]用射頻熱凝術微創(chuàng)治療肱骨內(nèi)上髁炎也取得滿意效果。但仍有部分病例遷延不愈，反復發(fā)作，嚴重影響工作、生活，甚至需要手術治療[7]。本文就近年筆者所在醫(yī)院收治的21例行外科治療的頑固性肱骨內(nèi)上髁炎患者的資料進行回顧性分析總結，探討頑固性肱骨內(nèi)上髁炎的外科治療可行性，為治療提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月-2016年10月的21例患者，其中男8例，女13例，年齡42～66歲，平均49.2歲，所有選入手術的患者術前均接受過保守治療，治療時間為9～38個月，其中5例經(jīng)過3次或者3次以上局部激素封閉治療，9例接受5周以上的手法按摩治療（1～3次/周），6例接受3個月以上不定期理療（每個月大于3次），治療后患者癥狀依然嚴重，嚴重影響正常工作生活，且病情超過6個月。

1.2 方法endprint

1.2.1 手術方法 麻醉方案采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者氣管插管全麻。患者取平臥位，于上肢根部捆綁氣囊止血帶，在內(nèi)上髁前方1 cm處做縱行切口，視手術需要適當延長切口長度，切口長度約1.5～3 cm不等，顯露并保護前臂內(nèi)側皮神經(jīng)，逐層鈍性分離，暴露肱骨內(nèi)髁處的肌腱，可見病變肌腱周圍慢性炎癥組織增生、粘連，局部肌腱可見明顯退變，光澤度降低，彈性減退，肌腱出現(xiàn)萎縮，并有慢性疤痕組織；曾有接受過封閉治療者有2例出現(xiàn)肌腱鈣化；術中清除慢性炎性增生組織、慢性疤痕組織，生理鹽水清洗完畢后用1.0 cm克氏針在內(nèi)上髁處鉆孔3～5個小孔至新鮮出血；置引流片1條，逐層縫合，加壓包扎傷口。

1.2.2 術后處理 術后予以消腫消炎止痛等處理，肘關節(jié)屈曲90°位石膏托固定；術后24 h傷口換藥時拔出引流片，石膏固定肘關節(jié)3周，拆除石膏后在門診專科醫(yī)生指導下循序漸進行肘關節(jié)主動功能鍛煉，非鍛煉時間患肢用吊帶懸掛保護4周。

1.3 觀察指標

術后隨訪觀察7～22個月，評價16個月，隨訪結束時采用VAS評分（在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度）、Nirschl&Pettrone分級法（總分100分，其中疼痛45分、運動功能20分、穩(wěn)定性10分、日常活動25分；90分以上為優(yōu)， 75～89分為良、60～74分為中、小于60分為差）、握力測定（采用握力器測試法）對其療效進行評定手術效果。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者術后切口均1期愈合，無感染。術前靜息VAS評分（3.66±1.23）分，術后（0.66±0.51）分，術后明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；術前重體力勞動VAS評分

（7.22±1.79）分，術后（1.05±0.97）分，明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；術前握力（15.57±6.36）kg，術后（28.72±5.91）kg，

明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表1。用Nirschl&Pettrone分級法評估本組病例，發(fā)現(xiàn)本組優(yōu)10例（47.6%），良8例（38.1%），尚可3例（14.3%），總體治療效果滿意達18例（85.7%）。

3 討論

反復牽拉屈肌及旋前肌，造成肘關節(jié)內(nèi)側止點處肌腱的過度損傷是肱骨內(nèi)上髁炎的根本發(fā)病原因，也常累及指淺屈肌腱和尺側腕屈肌腱[8]；肱骨內(nèi)上髁炎病變肌腱組織的病例特點是：肌腱的微小撕裂傷及退變，退變的肌腱因不能很好的得到修復，加上炎癥介質的浸潤而進入慢性病理狀態(tài)，肌腱內(nèi)正常組織被慢性炎性組織替代，最終出現(xiàn)肌腱組織異常增生，變性疤痕化[9-10]；反復炎性刺激導致粘連，炎性介質的聚集對內(nèi)上髁周圍的神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激引起肱骨內(nèi)髁疼痛不適。據(jù)以上敘述，故頑固難治性肱骨內(nèi)上髁炎保守治療無效的基礎上可嘗試手術治療。

手術的目的是清除肱骨內(nèi)上髁周圍、屈肌總腱起點處、尺側腕屈肌腱及旋前圓肌止點等處的慢性炎癥組織、退變組織，通過在內(nèi)上髁處用1.0克氏針鉆3～5個骨孔改善局部血供，為局部肌腱組織提供較好的周圍環(huán)境，有利于康復。本組手術全部采用傳統(tǒng)的縱行劈開旋前圓肌的入路來暴露深層的肌腱組織，以達到清除慢性炎癥組織和退變組織的目的，手術損傷小，康復較快。Gabel等[11]通過外科方式治療26例肱骨內(nèi)上髁炎，發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率可達到87%；Shahid等[12]對15例難治性肱骨內(nèi)上髁炎患者采取手術治療，取得滿意效果，術后通過平均66個月的隨訪，術后握力平均增加10 kg，術后DASH評分下降25.7分，93%患者獲得滿意的功能，基本沒有特殊不適。

肘關節(jié)解剖相對復雜，手術要盡量徹底清除病變組織，注意保護側副韌帶、尺神經(jīng)，出現(xiàn)肌腱止點損傷時建議用帶線鉚釘重建肌腱止點[13]，本組病例未出現(xiàn)肌腱止點大面積損傷情況；病變組織清除、骨贅清除的創(chuàng)面上用1.0克氏針鉆孔，有利于改善肱骨內(nèi)上髁血液循環(huán)及局部組織環(huán)境，有利于軟組織修復；有尺神經(jīng)癥狀的病例，要進行必要的松解，甚至行尺神經(jīng)前置術[14]，本組病例未見明顯尺神經(jīng)癥狀者，未做尺神經(jīng)松解前置。

手術治療頑固性肱骨內(nèi)上髁炎，可以徹底清除病變組織，改變局部環(huán)境，可以明顯改善癥狀。但本組病例樣本數(shù)小，隨訪時間也不夠長，有待進一步繼續(xù)研究觀察以期獲得更好的臨床經(jīng)驗。

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