床邊支氣管鏡在重型顱腦損傷氣管切開患者護理中的應用

李采霞+徐友芳

【摘要】 目的：分析重型顱腦損傷的患者而行氣管切開后在應用床邊支氣管鏡吸痰并加以灌洗的治療效果。方法：將重型顱腦損傷而行氣管切開的患者98例隨機分為觀察組和對照組各49例，對照組給予常規吸痰、翻身拍背，觀察組給予床邊支氣鏡吸痰并灌洗。比較兩組患者氣管套管拔除時間、肺部感染控制時間、氣道阻塞及出血發生率。結果：觀察組氣管套管拔除時間、感染控制時間均短于對照組；氣道阻塞及出血發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05 ）。結論：氣管切開患者應用床邊支氣管鏡吸痰并灌洗有效縮短氣管套管拔除時間、肺部感染控制時間，減少氣道阻塞及出血發生率。

【關鍵詞】 床邊支氣管鏡； 重型顱腦損傷； 氣管切開

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.052 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0104-03

Application of Bedside Bronchoscopy in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury with Tracheotomy/LI Caixia，XU Youfang.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：104-106

【Abstrect】 Objectives：To analyze the treatment effect of bedside bronchoscope suction and lavage on severe head injured patients after tracheotomy.Method：Ninety-eight patients with severe head injury who underwent tracheotomy were randomly divided into observation group（n=49） and control group（n=49）.Patients in control group received traditional sputum suction and those in observation group received bronchoscope suction and lavage.The time of tracheal tube removal and contral of pulmonary infection，rate of airway obstruction and bleeding were compared. Result：The time of tracheal tube removal and contral of infection，rate of airway obstruction and bleeding were lower in observation group than in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Beside bronchoscope suction and lavage for patients underwent tracheotomy can effectively reduce time of tube removal and infection contro，can reduce the rate of airway obstruction and bleeding.

【Key words】 Beside bronchoscopy； Severe head injury； Tracheotomy

First-authors address： Dafeng Hospital of Chaoyang District in Shantou City，Shantou 515154，China

顱腦損傷是臨床常見疾病，重型顱腦損傷（severe brain injury，SBB）患者存在不同程度的昏迷，口腔、鼻腔、咽部合并損傷出血，氣道分泌物增多，嘔吐物等因素導致呼吸道不通暢。故此類患者常伴隨氣道阻塞、呼吸衰竭的癥狀，對患者生命造成直接威脅[1]。并且由于患者處于長期臥床狀態，咳嗽反射消失或減弱，并伴隨肺部感染癥狀，導致患者出現呼吸道分泌物阻塞，提高呼吸道梗阻窒息、低氧血癥等并發癥的發生率[2-3]。為確保生命安全，臨床多采用氣管切開術進行緊急處理，幫助患者氣道在短時間內恢復暢通，避免出現腦部乏氧以及腦水腫等癥狀[4-5]。但氣管切開術后及時而有效的吸痰對保障氣道通暢至關重要，是決定病情恢復的重要因素之一。因筆者所在醫院地理位置是在國道旁，車禍致顱腦外傷患者較多，現對筆者所在醫院神經外科自2014年1月-2017年3月收治的重型顱腦損傷并行氣管切開術的患者采用明視插管軟鏡進行吸痰并灌洗，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重型顱腦損傷并氣管切開患者98例，男64例，女35例；年齡18～71歲，平均（49.8±7.9）歲，根據格拉斯哥昏迷評分法（GCS）屬昏迷患者（評分：3～7分）[6]；排除肢體嚴重骨折及胸腹部損傷等導致的休克或者意識障礙；患者家屬均了解均本研究目的并簽署知情同意書。致傷原因：高處跌落傷26例，交通事故58例，跌倒傷4例，砸壓和打擊傷10例；傷情分布：腦挫裂傷合并硬膜外血腫20例，腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫38例，腦挫傷合并原發性腦干損傷6例，腦挫裂傷合并腦內血腫28例，彌散性軸索損傷6 例；術前瞳孔情況：雙側瞳孔散大24例，術前單側瞳孔散大64例；術前意識：重度昏迷32例，輕度昏迷26例，中度昏迷40例。所有患者均符合重型顱腦損傷的診斷標準，將其隨機分為兩組，每組49例。兩組患者性別、病程和年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

兩組患者入院后均立即使用多功能監護（包括血氧飽和度、呼吸、中心靜脈壓、血壓、心率和腦CT動態檢查等）[7]。所有患者均行氣管切開術，對照組給予負壓吸痰、翻身拍背及氣管套管的常規護理，觀察組給予除氣管套管的常規護理外應用明視插管軟鏡（珠海近德豪醫用科技有限公司生產），床邊接上電源后，將鏡從氣管套管進入，因該鏡操作部上方有可視小視頻，能一邊進鏡一邊觀看主氣管、支氣管的情況，按需吸痰，明視下吸痰避免引起氣管黏膜損傷出血。留取內分泌物行細菌培養和藥敏試驗，應用灌洗液（靜脈用生理鹽水80 ml）行支氣管肺泡灌洗[8]，每天灌洗2次。整個操作過程簡單易行，灌洗液價格便宜。在操作過程中，必須嚴密觀察患者心率、血壓、心電圖及血氧飽和度，若發生異常臨床情況，及時停止操作，并進行相關的處理[9-10]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者氣管套管拔除時間、肺部感染控制時間、氣道阻塞及出血發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組氣管套管拔除時間、感染控制時間均短于對照組，氣道阻塞及出血發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1、表2。

3 討論

SBB患者是由暴力直接或間接作用于患者頭部造成的顱腦組織損傷，其中患者傷后昏迷達6 h及以上或二度昏迷為重型腦顱損傷[11]。據統計，SBB的病死率高達70%～80%[12]，患者度過危險期、降低死亡率是考驗醫護人員的第一步。此類患者早期即可出現缺氧缺血、呼吸功能不全，吞咽及咳嗽反射障礙，易發生誤吸而導致吸入性肺炎、氣道梗阻等，使患者因低氧血癥而導致顱內壓驟然增髙，進一步加重缺氧而導致繼發性腦損害，危及患者生命[13-14]。已有較多文獻報道氣管切開對早期治療的重要性，但該療法也存在較大局限性，外界空氣直接進入到氣道，會導致氣道出現各類并發癥，影響后續治療[15-16]。其中，對氣管內的分泌物的處理是重中之重，可以說是決定患者預后的一大重要因素。常規的床頭吸痰，雖經氣管切開可吸出左右支氣管內的痰液，吸痰管因為解剖因素不能進到肺段及以下支氣管，而且吸痰帶有很大的盲目性，反復的操作很容易使支氣管黏膜 發生損傷，引起氣管黏膜出血，對呼吸道功能產生破壞作用，導致肺部感染幾率增加。從而加重肺部感染的發生[17]。本結果顯示，觀察組氣管套管拔除時間、感染控制時間均短于對照組；氣道阻塞及出血發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組采用床邊支氣管鏡吸痰并支氣管灌洗，床邊電子支氣管鏡的應用既可以直觀了解支氣管的病變程度，又能吸支氣管內的炎性分泌物，恢復支氣管通氣功能，促進肺復張，控制肺部感染，可有效維持肺通氣和換氣功能，可降低患者誤吸后肺部并發癥，是提高重型顱腦損傷患者呼吸道管理水平的較好選擇[18]，這種直視下的操作，避免了常規吸痰對支氣管黏膜的損害，還能直接自肺內采集支氣管分泌物標本，用做細菌涂片和痰液培養，提高了痰培養的陽性率和準確性，有利于指導臨床抗生素的使用，改善預后 [19-21]。從本組病例來看，電子支氣管鏡在直視下進入段支氣管甚至亞段支氣管，通過灌洗液浸濕軟化痰栓、痰痂，再吸引清除之，解除呼吸道梗阻，恢復細支氣管通氣功能，有利于血氧交換，提高氧分壓，促進二氧化碳排除，有利于減輕腦水腫，促進腦功能恢復，另外，灌洗吸引能排出大量炎性分泌物，防止炎性代謝產物及毒素的吸收，灌洗液對支氣管黏膜的刺激可增強咳嗽反射，促進排痰，解除支氣管梗阻，有利于肺復張，提高肺通氣血流比值，改善肺血氣交換功能[22-25]。灌洗液價格便宜，操作過程簡單，夠明顯改善患者肺部并發癥的發生。

SBB并氣管切開的患者在氣道管理中意義重大，科學的管理有效地挽救患者的生命，這要求護理人員具備較高的技術操作能力、豐富的臨床經驗，精心護理，保證患者氣道暢通，在預防各類感染的同時，降低并發癥發生率，治愈率得到進一步提高。筆者認為床邊電子支氣管鏡吸痰及支氣管灌洗應用在重度顱腦損傷氣管切開的患者中有其重要的意義，在臨床實踐中值得推廣應用。

參考文獻

[1]呂利英.重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理體會.河北中醫，2012，34（11）：1720-1721.

[2]溫蘭，梁麗芬.重型顱腦損傷患者氣管切開術后的護理[J].當代醫學，2012，18 （7） ：102-104.

[3]曹文秀.氣管切開38例易感染原因分析及護理[J].中國誤診學雜志，2011，11（36）：9044-9045.

[4]戴春梅.重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理體會[J].黑龍江醫學，2013，37（3）：98.

[5]李俊紅.重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理體會[J].中國社區醫師 （醫學專業），2012，14（9）：316.

[6]常連霞，王春梅.重型顱腦損傷氣管切開術后非機械通氣患者的呼吸道綜合管理[J].天津護理，2017，25（2）：135-136.

[7]曾家良，謝飛，葉勇強，等.大骨瓣開顱與常規骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的效果比較[J].中國當代醫藥，2017，24（16）：61-63.

[8]蔡柏薔，李龍蕓.協和呼吸病學[M].第2版.北京：中國協和醫科大學出版社，2011：318.

[9]全麗芳，龔進紅，應蘇瑾.纖維支氣管鏡在重型顱腦損傷患者氣管切開治療中的應用及護理[J].解放軍護理雜志，2009，13（1）：50-51.

[10] Mccabe J T，Moratz C，Liu Y，et al.Application of high-intensity focused ultrasound to the study of mild traumatic brain injury[J].Ultrasound in Med Biol，2014，40（5）：965-978.endprint

[11]江偉玲.早期護理干預對重型顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成的影響[J].中國基層醫藥，2011，18（15）：2148-2149.

[12]周玉琴我國循證護理實施的現狀分析與對策探討[J].西北醫學教育，2006，14（4） ：422-425.

[13]宋佳佳.護理干預在重型顱腦損傷并發消化道應激性潰瘍中的應用效果 [J].中國實用醫刊，2014，41（4）：118-119.

[14]畢娜，王建榮，李俊玲，等.重型顱腦損傷患者氣管切開吸痰指征的確定及評價[J].解放軍護理雜志，2014，31（9）：1-5.

[15]斯朗措姆.高原地區重型顱腦損傷患者氣管切開術后護理體會[J].西藏科技，2011，11（3）：45-46.

[16]金月紅，龔進紅，全麗芳.纖維支氣管鏡下治療顱腦損傷氣管切開并肺部感 染的效果觀察[J].中國內鏡雜志，2010，16（5）：539-541.

[17]左積文.急性重型顱腦損傷208例診治分析[J].中國基層醫藥，2009，24（17）：136.

[18]崔君霞，金奕，于華，等.重型顱腦損傷患者氣管切開早期采取不同吸痰方式的效果研究[J].中華護理雜志，2013，48（2）：124-126.

[19]王東海，王英，楊國寬.纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術治療重型顱腦損傷合并肺部感染[J].中國內鏡雜志，2004，10（4）：20-22.

[20]李強，高沖，姜格寧.呼吸內鏡學[M].第1版.上海：上海科學出版社，2003：308-318.

[21]張九進，潘榮南，陳顯源，等.纖支鏡在重型顱腦損傷并難治性肺部感染治療中的療效[J].山東醫藥，2010，50（48）：102-103.

[22]李建民.重型顱腦損傷患者氣管切開早期采取不同吸痰方式的效果研究[J].醫學信息，2015，28（8）：98-99.

[23]夏晴.纖維支氣管鏡灌洗吸痰在重型顱腦損傷并發肺部感染患者中的應用及護理[J].醫學信息旬刊，2011，24（23）：169.

[24]張俊，劉梅紅，宋燕波，等.纖維支氣管鏡在重型顱腦外傷合并肺部感染患者中的應用和護理[J].健康必讀旬刊，2013，12（11）：7-8.

[25]吳靜.纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗在重癥肺部感染治療中的應用及護理[J].中國誤診學雜志，2012，12（6）：1287.endprint