經乳暈單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸28例臨床分析

姚杰+陸孝陳+劉洪濤+倪斌+馬海濤

【摘要】 目的：探討經乳暈單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的效果和手術體會。 方法：對筆者所在醫院2年來收治的28例青年男性自發性氣胸病例，采用乳暈單孔切口，行胸腔鏡下肺大皰切除術，觀察手術效果，討論手術實踐的心得。結果：全部28例手術均成功，療效好，恢復快，外觀滿意，隨訪無復發。結論：經乳暈單孔胸腔鏡手術治療青年男性自發性氣胸安全、可靠，值得推廣。

【關鍵詞】 胸腔鏡； 乳暈單孔； 自發性氣胸

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.006 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0013-02

Clinical Analysis of VATS by Periareola Incision in the Treatment for 28 Cases of Spontaneous Pneumothorax/YAO Jie，LU Xiaochen，LIU Hongtao，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：13-14

【Abstract】 Objective：To discusss the efficacy and experience of VATS by Periareola incision in the treatment of spontaneous pneumothorax.Method：28 cases of spontaneous pneumothorax of young male in the past two years received VATS by periareola incision in the authors department were selected.The clinical outcomes and operation experience were discussed.Result：All surgeries were successful without complications and the patients were satisfied with their incisions.All cases were followed with no recurrence.Conclusion：The surgery has been proved safe，reliable and worth using widely.

【Key words】 VATS； Periareola incision； Pneumothorax

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215000，China

自發性氣胸是胸外科的常見疾病，目前國內外標準的手術方法為微創胸腔鏡肺大皰切除術。近年來，隨著微創外科技術的進步，胸腔鏡肺部手術已經由過去的三孔、四孔逐漸改進到單操作孔[1-2]，甚至單孔[3]。切口的選擇在微創的同時多樣化，不僅能保證了手術安全有效，而且可以大大減輕疼痛反應，加快術后恢復速度，切合現今快速康復外科的趨勢，也滿足了患者對切口外觀的美容要求[4]。現收集筆者所在醫院胸外科2015年

9月-2017年10月所行經乳暈切口胸腔鏡下肺大皰切除術28例的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院胸外科收治的28例患者，均為中青年男性，年齡（23.9±6.0）歲，均為單側氣胸，首發病例22例，復發病例6例，左側氣胸病例16例，右側病例12例，均有胸悶、胸痛等癥狀，未合并大量胸腔積液或血胸。術前胸部X線檢查均確診，胸部CT排除合并有肺結核、肺部感染等其他肺部疾病，未包含原手術后復發，二次手術的病例。

1.2 手術方法

所有患者均采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，健側臥位，腰下墊軟枕，健側單肺通氣。取患側乳暈所在肋間隙，通常為第4肋間，沿乳暈邊緣做半周弧形切口，長約2～3 cm，逐層切開皮膚、皮下、肌肉，進入胸膜腔，內口適當擴大。放置軟質切口保護套，柔性撐開至3～5 cm。后續所有手術器械均由此觀察操作孔進出。置入10 mm 30° 2D或3D胸腔鏡，探查胸腔內情況及病灶位置。先清除胸腔積液，用電凝鉤或超聲刀游離胸腔內粘連，必要時處理出血點。使用雙關節卵圓鉗或無損傷鉗，提起肺組織，由肺尖部沿胸壁背側至肺基底部，自上及下，由遠及近，呈扇形探查全肺。重點為上肺尖段、下肺背段及葉裂和肺的銳利邊緣處。明確主要肺大皰病灶及其分布后，設計切除范圍，使用腔鏡下直線切割縫合器楔形切除肺大皰病灶，必要時使用帶轉彎釘倉的型號。胸腔內注水膨肺檢查肺漏氣情況。根據具體情況行胸膜固定，摩擦壁層胸膜至點狀充血，或使用高滲糖水、高聚生等藥物及生物膠水。手術結束前，自乳暈切口，取出切口保護套，先用絲線或可吸收縫線將肌層穿線待用，暫不打結關閉。采用16號胃管，修剪若干側孔，用卵圓鉗自乳暈切口送至胸頂，軟質負壓引流管放置在后肋膈角。囑麻醉師膨肺，直視下確定引流管在位后撤去胸腔鏡，肌層縫線打結關閉切口，逐層縫合皮下、皮膚結束手術。排氣管（胃管）接水封瓶，排液管（負壓引流管）接負壓球。術后24 h內復查胸部X片復查，肺復張好、無漏氣、滲液減少后拔除引流管出院。

2 結果

所有28例氣胸患者均在乳暈單孔胸腔鏡下安全、順利完成肺大皰切除手術，內有3例患者因健側肺大皰較為顯著，行雙側同期手術。全部病例中均無中轉多孔手術，無中轉開放手術。平均單側手術時間（68.3±36.8）min，術后肺漏氣2例，占0.07%，平均每日單側引流量為（100.9±81.0）ml，平均住院時間（3.7±1.6）d。全部患者圍手術期均未發生嚴重并發癥，術后復查切口均愈合良好，無明顯紅腫、疼痛、麻木，乳頭及乳暈外形無顯著變化，少數患者疤痕略顯著，但均對手術微創效果和切口外觀表示滿意，隨訪至今尚無復發病例。endprint

3 討論

自發性氣胸是胸外科常見的臨床急癥之一，其發病率呈青年和老年雙向年齡分布。其中青年型自發性氣胸約占80%以上，男性發病率遠高于女性[5]。病因多為肺大皰自發性破裂引起，與先天發育不全因素有關[6]，具有反復發作的特征[7]，外科手術公認為其有效的治療方式。隨著近年來快速康復理念的成熟及微創手術技巧的積累，肺部手術已進入以胸腔鏡為代表的微創外科時代[8]。目前胸腔鏡肺大皰切除手術的入路包括經典3-4孔VATS、單操作孔VATS、單孔VATS等[9-10]。特別是代表近期最新微創術式的單孔VATS技術[11]，采用單孔切口（3～5 cm），軟性撐開，完全腔鏡下切除的技術，在大部分常規肺手術中已臻于成熟，甚至可以用于袖式切除等高難度術式[12]。但常規肋間開孔仍然有術后疼痛、疤痕顯著等缺點，考慮到自發性氣胸病例男性居多，操作相對單一且不涉及肺門操作，國內也有同行采用乳暈單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的術式[13]。結合自身的手術實踐，筆者認為這一術式安全、可靠，效果不低于多孔VATS，而在疼痛控制、外觀效果、快速康復等方面存在優勢[14]。

筆者總結了對這一手術的體會：（1）應選擇合適的患者，女性因乳腺發達，肋間定位困難，孔道行經部位長反而損傷加劇，不適合采取乳暈單孔入路。胸腔內廣泛粘連則會加劇已有的探查和操作困難，故而明確胸腔粘連和該風險較高的中老年患者，我們均未采用這一術式。而輕度粘連及少量血胸患者則沒有禁忌。（2）在肋間隙內，緊貼乳暈邊緣，取半周弧形切口，適當擴大切口內部，切口保護套柔性撐開。在避免損傷乳腺組織的同時，一方面要防止切口過小，影響視野和操作，另一方面要避免乳暈游離過多，影響血供。（3）這一術式視野和操作均較多孔和單操作孔胸腔鏡手術明顯受限，經常需要反向觀察和操作。所以在擺放體位時，應將患側上肢伸直偏向頭端，保留身前反向操作的空間。術中良好的健側單肺通氣是一個重要前提，而手術臺的角度調整也很有幫助。（4）在具體的探查和操作過程中，術者在胸腔內的視野是一個以切口為中心的“扇形”。受限于胸腔鏡和器械的角度，探查難度最大的區域是肺的背側和縱隔面，而操作難度最大的是“扇形”區域的兩側邊緣，也就是上下肺的前緣。此時腔鏡和操作器械，包括切割縫合器相互觸碰的“擊劍”現象最為明顯，很難始終保持理想的30°夾角。筆者的經驗是，精心選擇切除區域，利用無損傷鉗準確穩定地抓持肺組織，結合手術臺角度的調整，保持切除區域在較易操作的位置上。胸腔鏡和器械緊靠撐開后的切口邊緣相對的位置進入，結合腔鏡探頭的角度，盡可能保持較大的夾角，減少相互遮擋和碰撞。同時胸腔鏡和器械的上下、左右的相對位置需要根據情況靈活決定，有時將兩者的位置調換后困難即明顯減小。切割縫合器可以選用帶轉彎釘倉的短尺寸型號，減小切除的難度。（5）由于這一術式在視野和操作方面的限制，手術結束前應注水膨肺檢查是否有遺漏的肺大皰。如為廣泛彌漫性肺大皰，仍以常規做胸膜固定為宜。（6）乳暈單孔切口較小，留置常規胸管不僅困難，而且可能引起牽拉疼痛，給患者術后活動和恢復帶來不便。傾向放置20號以下的軟質引流和排氣管。具體實踐中，筆者采用了修剪后的普通胃管作為排氣管，利用轉接頭與水封瓶相連，負壓引流管接負壓球作為排液管。胃管既有一定的硬度，可以維持在胸頂的位置，又輕巧柔軟，還能在胸部X片上顯影，效果比較理想。不過軟管容易移動，膨肺時仍然需要直視下確定安放到位并在固定以前減少牽拉。（7）關胸時可以采用可吸收縫線或皮內縫合進一步改善手術外觀。需要注意的是，無論開胸或關胸時，均應避免損傷乳頭，以免術后疼痛加劇。

本治療組近兩年的臨床資料和結果表明，乳暈單孔胸腔鏡下肺大皰切除術安全可靠，手術效果良好，不僅療效確切，而且外觀影響小，手術并發癥少，恢復快，在手術操作上也不存在嚴重的困難，符合當今微創手術和快速康復的趨勢，值得繼續應用和推廣。

參考文獻

[1] Foroulis C N，Anastasiadis K，Charokopos N，et al.A modified two-port thoracoscopic technique versus axillary minithoracotomy for the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax：a prospective randomized study[J].Surg Endosc，2012，26（3）：607-614.

[2]莫安勝，羅玉忠，楊小平，等.單操作孔胸腔鏡手術的臨床觀察[J].微創醫學，2013，8（1）：31-32.

[3]車國衛，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：181-184.

[4]謝冬，陳昶，姜格寧.肺癌外科手術切口的演變與發展趨勢[J].中國肺癌雜志，2016，19（6）：343-346.

[5] Dotson K，Timm N，Gittelman M.Is spontaneous pneumothorax really a pediatric problem？ A national perspective[J].Pediatr Emerg Care，2012，28（4）：340-344.

[6]王朝，鄒衛.原發性自發性氣胸病因研究進展[J].臨床肺科雜志，2015，20（6）：1120-1122.

[7]侍管，崔永，常棟.首次發作的原發性自發性氣胸復發因素研究進展[J].臨床肺科雜志，2016，21（9）：1693-1695.

[8]王天佑.快速康復外科理念與胸外科[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（1）：3-4.

[9]王和金，焦鵬輝，邵全印，等.胸腔鏡下手術治療自發性氣胸46例體會[J].中國醫學創新，2013，10（23）：105-107.

[10]劉秋凡，方志潮，李幸運，等.胸腔鏡下單操作孔手術切除肺大皰臨床研究[J].中外醫學研究，2017，15（2）：18-20.

[11] Migliore M，Calvo D，Criscione A，et al.Uniportal video assisted thoracic surgery： summary of experience， mini-review and perspectives[J].J Thorac Dis，2015，7（9）：378-380.

[12] Gonzalez-Rivas D，Fieira E，Mendez L，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，42（6）：169-171.

[13]羅榮剛，賴繁彩，李旭，等.經乳暈隱痕胸腔鏡下切除肺大皰治療自發性氣胸[J].福建醫科大學學報，2015，57（5）：306-309.

[14]崔健，李鐘，何江，等.經乳暈單切口胸腔鏡治療男性自發性氣胸[J].中國微創外科雜志，2016，16（3）：274-275.endprint