醫療損害責任過錯的認定標準再探討

馮沛波

(四川大學法學院，四川 成都 610207)

《侵權責任法》中醫療機構及醫務人員醫療過錯的認定，主要為醫務人員是否在診療活動中盡到與當時醫療水平相適應的診療義務。并以條文形式予以明確，但過錯認定僅考慮縱向上時間的關系而忽略橫向上因硬件投入、地域差異等因素導致的“診療水平”差異在實踐中引發的一系列問題，如部分地區患者為證明診療技術的地域差異而不辭萬里到我國東部地區就診，而后作為訴訟連接點提起訴訟的情形。醫療損害責任中的過錯要件是主觀要件而不是客觀要件①，如此量化的進行過錯認定勢必不能準確地確認責任主體，有效解決醫療損害糾紛。

《侵權責任法》框架下醫療機構的醫療損害責任的主要構成要件分別為“醫療行為存在過錯”以及“過錯與損害后果存在因果關系”，因果關系的認定主要通過《民事訴訟法》以及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》(以下簡稱《若干規定》)來認定，且為平衡實踐中醫患雙方對患者病情及相關信息的不對稱，《若干規定》第四條針對該種因果關系的認定采用了舉證責任倒置的規則，即醫療機構應就其醫療行為與患方損害后果不存在因果關系承擔舉證責任。很顯然制度的初衷與實踐的運用發生了偏離，這樣的制度設計并未更好的解決相應糾紛，反而日益增加醫療機構的舉證責任。而由于醫療行為高度的復雜性、專業性，導致相關法律要件事實的規定極為復雜。一定程度上講，這正是醫患矛盾持續激化、醫療案件處理難度大的重要原因②。

就以上出現的新情況，最高人民法院于2017年12月13日出臺《關于審理醫療損害糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《解釋》)，《解釋》以問題導向、與審判經驗相結合，針對性地解決了諸如醫療機構的過錯認定、產品責任承擔、鑒定程序啟動的統一、舉證責任的合理分配以及專門知識人出庭等問題。筆者認為其中亮點在于確認了醫療損害責任認定診療機構或醫務人員過錯時，不再以單一的時間維度為參考，而是增加考慮結合患者病情的緊急程度、患者個體差異、當地的醫療水平及醫療機構與醫務人員資質等因素。

《侵權責任法》第五十七條明確醫療機構及醫務人員的過錯認定，即違反注意義務的判斷需要考慮當時的診療水平，即將醫務人員是否盡到與當時的醫療水平相應的診療義務作為考察是否存在過錯的標準。固然醫學技術的發展日新月異，一項醫療技術可能在一兩年內就可有重大突破，特定時限下的過錯可能成為歷史，但卻忽略當前我國醫療資源空間分布不均勻的現實。《解釋》第十六條明確，對醫療機構及醫務人員的過錯，除了應根據法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范進行認定之外，還可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當地的醫療水平、醫療機構與醫務人員資質等因素。總的來講，該條文的確定，增強了醫療機構及醫務人員過錯認定的科學性。實際上，英美法早在19世紀就有這樣的實踐，英國工業革命早期，科學、技術及經濟發展的地區不平衡，導致當地農村的醫療條件與城市相比存在較大差距，針對這一現實，法院專門針對兩地的醫療糾紛確立了“地區規則”，即醫療糾紛中的被告醫師的注意義務標準是由其所在地區的其他專家的通常的專業技能和注意程度來決定的，農村醫師的針對診療行為的注意義務標準在法院的門前應低于城市醫師的注意義務標準。以急性白血病為例，如不考慮醫療水平分布的地域因素，該種病癥在我國北上等一線城市中可使用靶向藥物等進口特效藥使患者的存活概率成倍增長，而在中西部的大多數三線城市，醫療機構和醫務人員對大多數危重病癥的盡職治療只會為患者帶來更大的生理痛苦，難以從根本上進行治愈。上述不同背景下，醫務人員同樣的盡職標準下可能產生差異性的診療效果，如果不考慮醫療技術及條件的地理因素，可見地區醫療機構或醫務人員的法律責任就存在合理性問題。

無疑，《解釋》對醫療損害責任構成要件中主觀要件的判斷更加科學，符合實際。以結果倒推存在主觀過錯的做法顯然存在陷入邏輯悖論的風險，而綜合考慮可能造成危害后果的客觀因素卻是不可缺位的。

注 釋：

①楊立新.醫療損害責任構成要件的具體判斷.法律適用，2012(4).

②方強，陳林.醫療侵權過錯及其因果關系再研究——以<侵權責任法>實施為背景展開.醫學與法學，2016(1)：10.

[1]賴紅梅，著.司法鑒定研究文叢-7：醫療損害法律問題研究[M].法律出版社，2014.

[2]蔡繼峰，著.醫療損害司法鑒定實務與防范措施[M].人民衛生出版社，2016.7.

[3]艾爾肯.論醫療損害責任構成要件[J].西部法學評論，2010(3).