單孔胸腔鏡下亞肺葉切除治療肺部小結節*

李金友 孫振宇 謝 駿

(南通大學第三附屬醫院 無錫市第三人民醫院胸外科胸外科，無錫 214000)

隨著醫療技術的進步及健康意識的普及，越來越多的肺部結節被發現，其中一小部分肺結節影像學表現為早期肺癌可能，需要手術治療。越來越多的胸外科醫生選擇手術在胸腔鏡下完成[1,2]。隨著手術器械及手術技術的不斷進步，胸腔鏡手術的切口也已從傳統的三孔、向兩孔、單孔邁進[3，4]。近年來,我院胸外科在積極開展單孔胸腔鏡微創技術的同時，積極探索單孔胸腔鏡下亞肺葉切除治療肺部結節的安全性和有效性。2017年1～12月我科對68例術前診斷為肺結節行單孔胸腔鏡下亞肺葉切除，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男27例，女41例。年齡25～82歲，平均55歲。均為體檢發現孤立性肺結節，均無明顯臨床癥狀。右上肺28例，右中肺8例，右下肺8例，左上肺18例，左下肺6例。肺結節大小(肺結節直徑為最長徑與最短徑之和除以2)0.8～3.0 cm，(1.7±0.6)cm。磨玻璃結節(ground glass opacity，GGO)40例，亞實性結節18例，實性結節10例。CT值為-620～35，平均-410。胸部CT表現血管征57例，空泡征50例，短毛刺征46例，胸膜牽拉37例。頭顱及上腹部CT未見明顯異常，胸部增強CT均未見肺結節強化表現。血常規、生化常規、凝血常規等檢查均未見異常。術前肺通氣功能、心臟彩超、心電圖等檢查基本正常。9例有吸煙史，其中2例吸煙指數>600，7例吸煙指數<400，均否認酗酒史。11例合并原發性高血壓，5例合并2型糖尿病，均無冠心病史。

病例選擇標準：術前診斷為肺結節(孤立性肺結節)，肺結節≤3.0 cm，隨訪期間結節增大，或實性成分增多，且具有明顯惡性腫瘤的影像學表現(血管征、空泡征、胸膜牽拉征、毛刺征、分葉征、CT值>-500等)；有極度的焦慮，心理負擔過重，甚至影響工作學習，且不愿意隨訪觀察者。既往肺癌手術史或術后病理為浸潤性肺癌不在本研究之列。

1.2 方法

雙腔氣管插管及靜脈吸入復合麻醉。健側折刀臥位，患側上肢前舉，固定于托手架上。腋前線第4或5肋間取長2.5～3.5 cm切口，置入30°高清Wolf胸腔鏡。因部分肺結節較小，且為GGO，術中手指或器械難以對結節進行準確定位，對這部分結節行肺楔形切除時，術前1 h左右在CT下行Hook-Wire定位[5]。定位時囑咐患者每次屏氣深度大致相同，根據結節在體表的大致投影，先在體表用數枚回形針標記大致位置，進行第1次CT掃描，然后根據結節在CT上的具體層數及回形針的體表標記確定體表進針點，從CT上量取進針深度，進針后不釋放針芯，再次掃描CT，根據針尖與肺結節位置進行微調后，釋放針芯，最后再次掃描CT，明確進針點與結節位置以指導手術切除范圍。在同一孔中，卵圓鉗提起Hook-Wire標記處肺組織，切割縫合器楔形切除肺組織，標本送快速病理，7例提示為微浸潤腺癌，行相應肺段解剖性肺段切除，一般按照段動脈、段支氣管及段靜脈順序游離，Endo-GIA(美敦力上海管理有限公司)切割縫合，根據膨脹萎陷法確定段間平面，切除相應肺段，進一步行縱隔淋巴結清掃，右上葉及右中葉微浸潤腺癌清掃2、4R、7、10組淋巴結，左上葉微浸潤腺癌清掃第4L、5、6、7、10組淋巴結，右下葉及左下葉相應肺段清掃第7、9、10組淋巴結。24例肺結節因位置較深，直接行相應肺段解剖性肺段切除，標本送快速病理，若為微浸潤腺癌，再行縱隔淋巴結清掃。術畢僅在切口處置入24號胸管1根，在術側腋后線第7或8肋間置入深靜脈留置管1根。拔管指征：24 h引流量200 ml以下，復查胸片未見明顯胸腔積液及肺不張。

2 結果

均在單孔胸腔鏡下完成手術，無圍手術期死亡。37例行非解剖性肺楔形切除術，其中右上肺16例，右中肺4例，右下肺5例，左上肺10例，左下肺2例；31例行肺段切除術，其中右上肺尖段7例，右上肺后段3例，右上肺前段2例，右上肺尖后段2例，右下肺背段3例，左上肺尖后段5例，左上肺固有段1例，左上肺前段1例，左上肺舌段3例，左下肺背段3例，左下肺外基底段1例。37例非解剖性肺楔形切除手術時間(68.9±8.8)min，術中出血量(61.9±12.4)ml；31例解剖性肺段切除手術時間(83.3±11.3)min，術中出血量(67.1±16.0)ml。10例并發癥(肺部感染5例，肺不張2例，胸腔積液3例)，并發癥發生率14.7%(10/68)。肺部感染5例加強抗感染治療后治愈出院；肺不張2例，為痰栓所致，支氣管鏡下吸痰后肺復張出院；胸腔積液3例為拔出胸管后復查出現胸腔積液，胸腔穿刺后出院。術后住院(10.8±1.6)d，術后疼痛視覺模擬評分(3.5±1.4)分。術后病理：18例非典型腺瘤，27例原位腺癌，7例微浸潤腺癌，16例良性結節(機化性肺炎5例，炎性假瘤3例，硬化性血管瘤3例，錯構瘤2例，肌纖維母細胞瘤1例，結核球1例，間葉瘤1例)。68例術后6個月隨訪，胸部CT均未見肺結節、胸腔積液及肺不張，預后良好。7例微浸潤腺癌(3例右上肺行2、4、7、10組淋巴結清掃，3例左上肺行4L、5、6、7、10組淋巴結清掃，1例右下肺行7、9、10組淋巴結)淋巴結清掃均為陰性。

3 討論

3.1 肺小結節治療方案的確立及術式選擇

低劑量螺旋CT掃描廣泛應用于體檢病人，篩查出很多肺部毛玻璃結節和亞實性結節的患者[6]，其中一部分患者需要手術治療。目前，對于ⅠA期非小細胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)的手術方式并沒有明確的指南推薦肺段切除可以作為根治術式。但已有越來越多的研究[7，8]支持肺段切除在治療ⅠA期NSCLC 方面與經典肺葉切除效果相當。Okada等[9]研究提示肺段切除治療腫瘤直徑<2 cm肺癌5年生存率可達到96.7%，楔形切除組也可達到85.7%，但不具有統計學差異。越來越多的研究認為，肺段切除治療腫瘤直徑<2 cm的周圍型早期肺癌，與肺葉切除術相比不僅效果相當，而且具有顯著的肺功能保護作用[10～12]。但仍有部分研究表達相反的觀點，Whitson等[13]納入14 473例ⅠA期NSCLC，結果表明肺葉切除比肺段切除有更高的生存率。

基于目前對于肺段切除治療ⅠA期NSCLC的爭議，對于這樣的結節，我們的經驗是先對肺部小結節進行定位并楔形切除，根據術中快速病理決定是否行肺段或肺葉切除，如果術中快速病理提示非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌則行亞肺葉切除，并對微浸潤腺癌行區域淋巴結清掃。如果術中快速病理提示腺癌，根據結節大小及位置選擇是否行肺段切除或肺葉切除，并對淋巴結行系統性清掃。我們這樣做的結果可以盡可能少切除肺組織從而保護肺功能，對惡性結節也可做到根治性切除并做到系統性淋巴結清掃，從而使患者手術獲益最大化。

3.2 單孔胸腔鏡的安全性及技術特點

單孔胸腔鏡技術不僅符合切口的美觀要求，同時也大大減輕術后疼痛程度，且明顯縮短住院時間，越來越多的胸外科醫生選擇單孔胸腔鏡治療常見的肺部及縱隔疾病[14，15]。單孔胸腔鏡下肺癌根治與傳統手術方式相比，甚至與雙孔胸腔鏡手術及三孔胸腔鏡手術方式相比，對手術效果無明顯影響，可明顯減輕疼痛[16,17]。掌握單孔胸腔鏡技術的學習成長周期甚至比掌握傳統開放、三孔胸腔鏡手術的學習成長周期還要短[18]。但是單孔胸腔鏡技術操作仍然屬于復雜程度較高的手術方式，腔鏡及手術器械全部由同一孔進入，器械之間及器械與腔鏡之間的互相干擾增多，增加進槍難度，有時甚至增加手術風險。因此，單孔胸腔鏡手術方式對于術者和扶鏡手均有較高要求，胸腔鏡為30°高清Wolf胸腔鏡，切割縫合器Endo-GIA及釘倉均為美外公司。在操作方面，我們的經驗是術者站立在患者前側，扶鏡手站在術者對側，減少助手與術者操作空間互相影響的情況。切口的選擇，上肺可選擇在第4肋間,下肺結節可選擇在第5肋間，這樣腔鏡可更好地顯露需要操作的部位，并給術者留出更多的操作空間。手術切口2.5～3.5 cm，手術切口常規應用切口保護套，可減少切口出血。扶鏡手將鏡身緊靠切口后緣，將前方空間留給術者，右手固定鏡體，如遇到協助術者固定手術其他器械時，則將左手協助固定器械，右手單手扶鏡也可隨時調整角度及距離，從而手術僅需2名手術醫生即可。因所有器械及腔鏡均在同一孔內，手術操作復雜，肺段切除術時更為明顯。31例肺段切除我們的經驗是，不必遵循固定的處理順序，根據術中解剖變異情況及葉裂發育情況決定具體手術順序。用超聲刀或電凝鉤游離血管或氣管時，應注意處理組織不宜過厚，避免損傷血管或氣管，遇到游離血管或氣管角度較為刁鉆，需反復多次調整器械角度，即使游離成功，往往也會遇到進槍困難，我們的經驗是將血管或氣管帶線后提起，暴露血管或氣管后方空間再進槍，若仍較困難，可將切割縫合器前端套入24號胸管內，先將胸管穿過血管或氣管后方，再在胸管引導下將槍置入，這樣可以大大降低大出血風險。對于段間平面的確認，我們一般根據膨脹萎陷法確定。在清掃淋巴結時，我們建議應用超聲刀清掃或采樣，可有效減少術后滲血及降低乳糜胸發生率，遇到游離困難或進槍困難，寧愿增加切口甚至行開放手術，也要禁忌暴力操作，以降低致命性出血的風險。

術后發生肺部感染5例，肺不張2例，胸腔積液3例。肺部感染及肺不張均為老年患者，且合并糖尿病，術后不能積極咳嗽排痰，術后應激性血糖升高，圍手術期血糖控制欠佳等因素，均為肺部感染誘發因素，但在給予加強抗感染后均很快控制感染，并康復出院。胸腔積液3例均清掃淋巴結，考慮與清掃淋巴結后滲出多有關。故對于老年患者術后應輔以機械輔助排痰，與患者家屬做好溝通配合工作，積極控制圍手術期糖尿病患者血糖水平，以降低術后肺部感染發生率。在行縱隔淋巴結清掃時，注意嚴密止血，以期降低術后胸腔積液發生率。

開展單孔胸腔鏡手術需要一步一個腳印謹慎進行。我們的經驗是可先在簡單術式上開展，如先從肺大皰切除術開始，逐步過渡到肺結節的楔形切除，經過簡單手術的適應期，再過渡到肺段切除，最后過渡到肺葉切除及聯合亞段切除，甚至更復雜的雙袖式切除。

我們認為在有條件的醫療中心，單孔胸腔鏡行亞肺葉切除在技術上是完全可行的，是一種更符合中青年患者要求的微創手術方式，能夠有效減輕術后疼痛，最大限度保留肺功能，從而快速康復。