輸尿管軟鏡碎石術治療孤立腎上尿路結石36例*

林海利 鄭周達 劉洪杰 沈在雄 林天旗 林建貴 楊明根

(福建醫科大學附屬漳州市醫院泌尿外科，漳州 363000)

孤立腎上尿路結石是泌尿系結石的主要難點之一，處理不當會出現難以估量的后果及并發癥，導致腎功能喪失而需要終身血液透析，甚至危及病人生命。由于輸尿管硬鏡只能處理位于輸尿管內結石，對于腎內結石或者輸尿管上段結石碎石時移位至腎內的結石，硬鏡無法到達，輸尿管軟鏡可以到達腎盂及各個腎盞，尤其是孤立腎上尿路結石，體現其特有的優勢。我院2013年6月～2018年3月采用輸尿管軟鏡碎石術治療孤立腎上尿路結石36例，取得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男21例，女15例。年齡19～78歲，中位年齡46歲。臨床表現為腰酸、腰痛14例，伴尿量減少11例，尿頻、尿急6例，血尿5例。均有腎積水，其中積水<2.0 cm 13例，2.0～3.0 cm 23例。左側孤立腎20例，右側孤立腎16例。單發腎結石17例，腎及輸尿管上段多發結石8例，單發輸尿管上段結石11例。腎結石長徑1.4～3.0 cm，(1.9±0.6)cm，輸尿管上段結石長徑1.1～1.5 cm，(1.3±0.3)cm。解剖性孤立腎6例(先天性2例，腎外傷后腎切除2例，腎結核性腎切除1例，腎癌根治性腎切除1例)，功能性孤立腎30例(對側結石梗阻致腎功能喪失13例，對側腎萎縮7例，不明原因無功能腎10例)。36例腎功能均有受到損害，其中腎功能不全19例。血肌酐94.5～587.3 μmol/L，(196.7±28.1)μmol/L(我院正常值40～133 μmol/L)。17例腎功能正常者行彩超、靜脈路腎盂造影、CT平掃、腎動態顯像檢查，19例腎功能不全者行彩超、腹部平片、全泌尿系CT平掃、腎動態顯像檢查。

病例選擇標準：解剖性或功能性孤立腎，腎結石<3.0 cm或輸尿管上段結石<1.5 cm，且腎積水<3.0 cm，年齡、性別不限，無心肺肝腦、凝血功能障礙等手術禁忌證。排除標準：合并患腎惡性腫瘤、異位腎、海綿腎、多囊腎、妊娠腎、移植腎結石，或未能控制的尿路感染。

1.2 方法

全麻，截石位。常規消毒鋪巾， Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡檢查輸尿管基本情況，擴張后置入斑馬導絲，安置COOK輸尿管擴張鞘(F12/14)，插入Olympus電子輸尿管軟鏡/鉑立組合式纖維輸尿管軟鏡，用200 μm光纖聯合科以人鈥激光碎石(能量0.6～1.0 J，頻率10～20 Hz)，結石碎至3 mm以下，套石網籃取石，放置雙J管，手術結束。

1.3 療效標準

清除結石標準[1]：術后1周復查彩超未見直徑≥4.0 mm的殘余結石。二期手術指征：術后3周復查CT若發現殘石直徑≥10.0 mm結石，再次入院行二期手術，若殘石直徑6.0～10.0 mm，行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)。

2 結果

無輸血，無中轉開放手術，無腎切除。手術時間48～143 min，(82.7±15.9)min。術中出血1～15 ml，平均3.4 ml，其中>10 ml 3例。腎盂/腎盞黏膜損傷5例，置雙J管；因輸尿管狹窄擴張致輸尿管中度擴裂傷(2.5 mm)1例，置雙J管，無大出血。術后10例發熱，體溫37.9～41.2 ℃，血降鈣素鹽升高至(0.21±0.04)μg/L(正常值≤0.05 μg/L)，血常規白細胞升高至15.73×109/L～19.29×109/L(正常值4.0×109/L～10.0×109/L)，加強抗感染治療后9例恢復良好，1例術后2 h出現寒戰高熱、意識模糊、血壓下降，考慮膿毒血癥，急查血、尿培養，給予補液擴容、升壓、激素、亞胺培南西司他丁鈉(泰能)，7 h后生命體征逐漸轉為平穩，繼續應用泰能5 d，血培養示大腸埃希氏菌生長，積極治療后順利出院。一期清除結石17例，二期清除結石13例，聯合ESWL排凈6例。33例隨訪3個月～4年(中位隨訪時間2.7年)：4例結石復發，行ESWL后排出；5例腎盂/腎盞黏膜損傷術中放置雙J管，術后2個月輸尿管鏡復查愈合良好；1例術前輸尿管狹窄術中擴張時損傷，術中放置雙J管術后3個月輸尿管鏡復查仍有狹窄，球囊擴張后好轉。隨訪終點血肌酐(103.4±35.2)μmol/L，6例仍有腎功能不全、1例需要長期血透治療(術前血肌酐值587.3 μmol/L)。

3 討論

輸尿管軟鏡鏡體細、柔韌性好、彎曲度大、成像質量高，沿尿道上行至腎內碎石，具有創傷小、出血少、可達各個腎盞等優點，克服經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)可能導致的大出血等風險，尤其適用于孤立腎上尿路結石病人。

3.1 輸尿管軟鏡碎石術是孤立腎上尿路結石的重要治療手段

孤立腎上尿路結石的治療包括ESWL、PCNL、輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy,URL)、開放或腔鏡下切開取石和輸尿管軟鏡碎石。近年來，纖維輸尿管軟鏡和電子輸尿管軟鏡越來越多地被臨床醫師所采用[2]，并取得良好療效。本組36例一期清除結石率47.2%(17/36)，二期清除結石率36.1%(13/36)，聯合ESWL清除結石率為16.7%(6/36)，清除結石效果顯著。

3.2 感染是輸尿管軟鏡碎石術治療孤立腎上尿路結石的主要并發癥

輸尿管軟鏡碎石術中必須灌注沖洗，以保持手術視野清晰，但由于輸尿管軟鏡與輸尿管鞘之間的間隙很小，液體回流空間有限，容易引起腎盂內壓力升高，產生逆流，灌注液進入血液循環，可能引起發熱，當尿液有細菌時就可能誘發菌血癥、膿毒血癥。程應生等[3]認為術中灌注壓力過高，造成感染性尿液的返流，感染性結石晶體包裹的細菌在碎石過程中大量釋放，其類毒素的毒性作用相當于感染尿中細菌類毒素的20倍，細菌及毒素通過損傷的黏膜進入淋巴液、血液循環，導致膿毒血癥。本組感染發生率27.8%(10/36)，明顯高于其他并發癥：出血8.3%(3/36)、黏膜損傷13.9%(5/36)、輸尿管狹窄2.8%(1/36)，感染是嚴重并發癥，甚至可能是致命原因。尿源性膿毒血癥43%是尿石癥引起的，死亡率可高達20%～40%[4]。本組1例術后出現膿毒血癥表現，補液擴容、升壓、激素、泰能應用等積極搶救處理7 h后血壓才逐漸平穩，考慮與術中灌注壓力過高、細菌逆行進入血液循環有關。因此，我們體會對于尿源性膿毒血癥的發生，預防勝于治療，可采取如下措施預防。

①術前控制感染：歐洲泌尿外科協會(EAU)《泌尿系統感染指南》指出，88%的鹿角狀結石患者在確診時存在感染，其中感染產尿素酶的細菌占82%。產尿素酶的細菌極易產生感染性結石，且類毒素毒性極高。袁建林等[5]認為當孤立腎并發結石時，出現梗阻的時間早、程度重，梗阻性無尿發生率遠高于非孤立腎結石患者，同時由于結石常造成繼發尿路感染，孤立腎結石的危害更重，治療需要更加及時。此類病人入院需常規行尿常規、尿培養及降鈣素鹽檢查，在尿培養結果出來之前先不要急于手術。尿常規白細胞每高倍視野5個以上就應常規抗感染治療；對于高齡、女性、糖尿病、免疫系統疾病等高危人群，術前應給予預防性治療以防止嚴重感染發生。

②術中控制灌注壓力:陳松寧等[6]在輸尿管軟鏡術中測量腎盂內壓力得出，高壓沖洗的患者術后發熱的概率明顯增加。Low[7]體外研究表明腎盂內壓力超過4.655 kPa(35 mm Hg)時，會引起持續的腎盂靜脈及淋巴管返流，大量細菌和類毒素返流進入淋巴及血液循環是發生尿源性膿毒血癥根本原因。因此，術中控制灌注壓力至關重要。盡量使用有壓力顯示的灌注泵，并將壓力設定于4.655 kPa(35 mm Hg)以下；如果無壓力顯示的灌注泵，建議選擇50 ml注射器手動低壓灌注，防止持續性高壓灌注導致感染并發癥。

③控制手術時間:在上尿路結石的腔鏡碎石中，手術時間被認為是尿源性膿毒血癥相關因素[8]，手術時間越長，細菌和類毒素進入淋巴及血液循環的幾率就越高，激活機體細胞因子從而誘發全身炎癥反應綜合征的可能性也越高。因此，控制手術時間是預防感染并發癥的另一重要因素。輸尿管軟鏡碎石的手術時間以60 min內為好，盡量不要超過90 min，必要時二期手術。

3.3 與PCNL相比，輸尿管軟鏡碎石術出血發生率低、程度輕

PCNL作為孤立腎結石的另一重要治療手段，出血是主要并發癥。Bucuras等[9]一項多中心研究報道，189 例孤立腎結石采用PCNL治療，明顯出血占10．2%，術中輸血占10．1%。林海利等[10]比較PCNL與輸尿管軟鏡碎石術治療<4.0 cm孤立腎結石的結果顯示，輸尿管軟鏡碎石術創傷小、出血少、感染發生率高，PCNL手術時間短、清除結石率較高、感染發生率低。劉泓鍵等[11]對PCNL與輸尿管軟鏡碎石術治療<2.0 cm腎結石的meta分析顯示，在術后血紅蛋白丟失量、術后并發癥、住院時間方面，輸尿管軟鏡碎石術明顯優于PCNL。本組術中出血量少，為1～15 ml，>10 ml僅3例。

總之，輸尿管軟鏡碎石術是治療孤立腎上尿路結石安全、有效的首選手段之一，具有創傷小、出血少、療效好等優點,感染是主要并發癥，術前控制感染、術中控制灌注壓力和手術時間是預防感染的重要措施。