早期直腸癌經肛局部切除的外科治療體會

陳 超

（遼寧省丹東市人民醫院普外科，遼寧 丹東 118000）

現階段，我國廣大民眾對腫瘤防范意識逐漸增強，伴隨著全身體檢的普及及影像學診斷技術水平的逐步提高，越來越多的早期直腸癌病例被發現并準確診斷。對于早期直腸癌的治療，外科手術是最理想、根治的治療方法。但選擇哪種手術方式，經肛門局部切除手術還是根治性切除手術，常常在臨床實踐中困擾我們。統計國內外文獻資料報道，早期直腸癌通過經肛門局部切除手術可獲得與根治性切除手術非常接近的治療效果[1]。現對我院2013年1月至2016年1月收治的52例早期直腸癌患者的臨床資料進行歸納、分析，以探討其臨床特征及治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共52例早期直腸癌患者，均為我院術后隨訪病例。其中男31例，女21例；年齡35～73歲，平均54歲。通過肛門指診腫瘤的活動度和影像學檢查綜合判斷腫瘤的病期：腫瘤距肛緣8cm以下患者50例；腫瘤距肛緣8cm以上患者2例。腫瘤小于直腸周徑30%者51例；腫瘤大于直腸周徑30%者1例。T1期患者48例；T2期患者4例，其中不能保肛的低位直腸癌患者2例、合并心肺嚴重疾患不能耐受根治手術患者2例。

1.2 患者在全身麻醉下行直腸腫瘤經肛門局部切除術：患者全身麻醉生效后，取截石位，常規消毒鋪無菌單，充分擴肛后，用肛門拉鉤暴露視野，探查腫瘤，距腫瘤邊緣1 cm處上下左右縫牽引線，采取邊切邊縫的手術方式，完整全層切除直腸腫瘤，切緣0.5～1.0 cm，然后切取少量腫瘤基底組織送快速病理檢查，待病檢診斷證實無腫瘤殘留后，檢查創面無出血，局部置油紗卷壓迫止血，壓迫實踐通常＞24 h。

2 結 果

術后病理診斷直腸腺瘤癌變病例16例（占全組病例30%以上）；手術切緣干凈、腫瘤分化程度較高及無血管和淋巴管浸潤的T1期病例49例；手術切緣干凈、腫瘤分化程度較高及無血管和淋巴管浸潤的T2期病例5例，術后均恢復良好，平均住院天數14 d，行局部放療5例，復查共有4例患者復發，其中2例T2期患者、1例腫瘤距肛門緣10 cm、1例腫瘤大于直腸周徑30%，均再次行根治性切除手術，隨訪至今無復發轉移病例。

3 討 論

對于早期直腸癌的認識，病理診斷醫師和臨床醫師存在一定的差異。病理學診斷早期直腸癌是指直腸腫瘤細胞侵及腸壁黏膜下層而未達到固有肌層，同時無淋巴結轉移和遠處轉移。而臨床上所說的早期直腸癌通常包括兩種情況：一種是直腸癌、一種是直腸腺瘤惡性變，但無論哪種情況，癌細胞都沒有侵及直腸腸壁固有肌層。早期直腸癌治療通過外科手術治療是其最根本、有效的途徑。國內外大宗文獻報道，早期直腸癌通過經肛門局部切除手術（transanai excision，TAE）治療可獲得與直腸癌根治手術相類似的治療效果。眾多研究發現，直腸黏膜層內不存在淋巴管是早期直腸癌局部切除的理論依據。目前局部切除手術入路有經腹、經骶骨、經括約肌及經肛門局部切除4種方式，臨床采用哪種主要是要參考直腸腫瘤距肛門的距離和在直腸壁的位置決定手術入路[2]。Parks于1983年最先開展直腸癌經肛門局部切除手術，該手術不需要特別的手術器械和設備，但為了保證滿意的手術效果，首先應該需要清晰地暴露手術視野，經肛門充分暴露手術視野是手術成功的關鍵，手術視野顯露不充分，操作空間受限的手術很難保證手術足夠的切除范圍，術前充分、全面地評估直腸腫瘤的位置，選擇合適的手術體位，手術麻醉狀態下肛門括約肌的充分松弛，可以為手術提供充分的保障。手術中距直腸腫瘤1 cm處上下左右縫牽引線，采取邊切邊縫的手術方式可以控制手術的切除范圍，又能防止組織的回縮，從而保證手術切除及縫合效果；其次要保證有足夠的手術切除范圍，早期直腸癌經肛門局部切除手術的范圍應該是距離直腸腫瘤邊緣≥1cm的直腸全層腸壁。早期直腸癌經肛門局部切除手術失敗的最主要原因是局部復發，手術切除時切除范圍不充分或手術切緣有癌細胞殘留可能是局部復發的最主要原因。我們在選擇病例適應證時，可通過肛門指診、結合影像學檢查判斷腫瘤的臨床分期，術前檢查一般包括胸部X線、腹部超聲、直腸腔內超聲、腹盆腔CT或MRI、腸鏡等相關檢查，除外淋巴結及遠隔臟器轉移、并除外大腸多發腫瘤病灶。直腸腔內超聲是一種常規的檢查方法，超聲能夠顯示腸壁的黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層或者腸周脂肪層5個層次結構，并能顯示腫瘤浸潤的深度，對術前判斷臨床腫瘤分期具有相對重要的指導作用；腹盆腔CT或MRI檢查對判斷腫瘤是否侵及鄰近器官、臟器以及是否有淋巴組織轉移具有相對重要的指導意義[3]。目前，總結相關治療指南和臨床實踐，比較公認的直腸癌經肛門局部切除的手術適應證有：①腫瘤距肛門緣8 cm以下；②腫瘤基底活動度好；③腫瘤直徑最大＜3 cm，小于直腸周徑的1/3；④中、高分化程度相對較高的治療；⑤T1或T2期腫瘤；⑥腫瘤無神經、脈管侵襲表現[4]。

而我們認為，早期直腸癌患者中直腸腺瘤癌變患者占很大比重，早期直腸癌通過經肛門局部切除手術具有創傷小、恢復快及住院時間短的優勢，但要嚴格把握手術適應證，該手術尤其適合T1期患者，但對不能保肛的低位直腸癌患者要求保全肛門功能以及合并有全身其他臟器嚴重疾病不能手術的患者是一種選擇和優勢。同時，我們在臨床中選擇病例手術時，腫瘤體積不能相對過大、位置不能相對過高，否則手術操作時相對困難，無法做到腫瘤的完整切除，容易出現腫瘤殘存，導致術后腫瘤復發?；颊咝g后病理診斷情況對患者預后有直接影響，較理想的病理學診斷標準通常包括：①患者手術切緣干凈；②T1期腫瘤患者；③腫瘤分化程度較優；④腫瘤無淋巴管及血管浸潤生長[5]。凡具有、符合上述條件者，患者通常術后預后相對較好，不容易復發，反之，容易復發。而對復發的腫瘤患者，再次行根治性手術，對患者生存期影響不明顯。對于早期直腸癌通過經肛門局部切除手術術后輔助治療的問題，我們認為局部放療相對有效，但應該依據患者術后病理診斷情況、患者全身狀況及患者術后肛門功能的恢復情況等全面分析、多學科會診討論而定。

綜上所述，對于早期直腸癌患者行經肛門局部切除手術是一種重要的手術治療方式和必要的診治手段，只要嚴格地把握準手術適應證，患者能夠極大獲得滿意的臨床療效。建議基層醫院及條件相對成熟的醫院推廣、應用。