支氣管擴張癥急性加重期下呼吸道病原菌分布及耐藥性的分析

張 品

（江蘇省新沂市人民醫院，江蘇 新沂 221400）

支氣管擴張是支氣管和周圍肺組織膿性炎癥及纖維化，破壞支氣管管壁所形成的管腔持續擴張與變形。抗感染是支氣管擴張重要治療方法，特別是廣譜抗菌藥物的研發與應用在控制急性加重期病情、改善患者預后方面發揮了重要作用。但近年來，抗生素的廣泛及不合理使用導致病原菌分布不斷變遷，耐藥性也逐漸增加，這導致了抗生素敏感性下降，大大局限了臨床應用[1]。文章現對支氣管擴張急性加重期病原菌的分布與耐藥情況進行分析和探討，旨在為支氣管擴張臨床合理用藥提供依據參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2014年1月至2017年9月我院收治的62例支氣管擴張急性加重期患者為研究對象。患者既往均有支氣管擴張病史，經查體、影像學檢查等明確診斷，存在咳嗽加重、痰量增加、膿性改變、喘息氣急等癥，符合急性加重期診斷標準。排除肺囊性纖維化、間質纖維化、彌漫性泛細支氣管炎。入選病例中，男32例，女30例；年齡40～86歲，平均（67.3±8.1）歲；病程3～27年，平均（9.6±2.4）年。

1.2 方法：全部患者均于使用抗生素前進行痰液采集。采集以清晨為佳，先指導患者有效咳嗽和排痰，采用自然咳嗽法獲取患者呼吸道深部痰液。排痰前，囑患者清水漱口去除淺表固有定植菌，排出痰液以專用無菌容器收集，即刻送檢。以白細胞:鱗狀上皮細胞＞2.5∶1為樣本合格標準。

實驗室內，痰樣本接種瓊脂培養基，35 ℃溫箱內培養24～48 h，分離鈍化優勢菌（菌落計數≥107 CFU/mL），采用全自動細菌鑒定及藥敏分析系統和配套試劑盒、藥敏卡片等進行菌種鑒定和藥敏試驗（紙片擴散法），操作全程要求嚴格遵照《全國臨床檢驗操作規程》及實驗室相關規章制度，藥敏試驗檢測結果依照NCCLS標準判讀。

1.3 統計學方法：以SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料±標準差表示，計量資料以率（%）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病原菌分布：62例患者中，痰液標本陽性37例，陽性率59.68%。陽性標本共分離病原菌39株，包括革蘭陰性菌29株（74.36%），革蘭陽性菌5株（12.82%），真菌5株（12.82%）。革蘭陰性菌：銅綠假單胞菌11株（28.21%）；鮑曼不動桿菌9株（23.08%），大腸埃希菌4株（10.26%），肺炎克雷伯菌3株（7.69%），嗜麥芽窄食單胞菌2株（5.13%）。革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌4株（10.26%），表皮葡萄糖菌1株（2.56%）。構成比前3位的菌種分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和真菌。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性：藥敏試驗顯示，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對頭孢呋辛、左氧氟沙星、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢拉定、頭孢吡肟、頭孢匹羅耐藥率較高，均在50%以上，對亞胺培南較為敏感，耐藥率低于20%，環丙沙星的耐藥率在36%～45%。

3 討 論

感染是支氣管擴張最常見致病因素，也是導致支氣管反復化膿、擴張急性加重的主要原因，輕者可引起咳嗽加重、痰量增加、膿性改變等癥，重者可引起肺心病或心肺功能衰竭，誘發死亡。因此，臨床治療支氣管擴張急性加重以有效控制感染為首要原則，掌握下呼吸道病原菌分布及耐藥是制定有效抗感染方案的重要前提。

既往流行病學統計，導致支氣管擴張和急性加重前三位致病菌依次為流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌，三者均為革蘭陰性菌，構成比分別占35%、22%和10%左右。本次臨床研究中，革蘭陰性菌也是導致支氣管擴張急性加重的主要致病菌，構成比占74.36%，與既往研究結論一致。但排位前三的致病菌菌種分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和真菌，構成比分別占28.21%、23.08%和12.82%，與既往研究結論比較病原菌分布出現了一定變化。

首先，本研究中未分離出流感嗜血菌，考慮與該致病菌多見于支氣管擴張早期、本次研究病例病程長、為反復發作急性加重期有關。其次，本研究中銅綠假單胞菌構成比增加，成為最主要致病菌，鮑曼不動桿菌分離數也增多，與黃欽蓉報道的銅綠假單胞菌構成比（27.5%）和鮑曼不動桿菌構成比（19.6%）相近[2]。這兩種致病菌是目前院內感染的主要致病菌，耐藥性較為嚴重，患者支氣管擴張病程長、病情重，肺功能下降，抵抗力差，反復發作入院，可能為造成兩種病原菌感染的原因。第三，本研究中真菌構成比增加，也成為了支氣管擴張急性加重期重要病原菌。潘麗娟等人對比觀察不同年份病例的下呼吸道病原菌感染情況，結果顯示，真菌構成比從5.71%上升至14.32%，與本研究中真菌構成比（12.82%），表明支氣管擴張患者真菌感染率呈上升趨勢，應引起高度警惕和重視[3]。

近年來，抗生素廣泛使用和不合理濫用導致病原菌耐藥率不斷增加，特別是革蘭陰性菌中，多重耐藥菌構成比增，其中以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌表現明顯。臨床研究發現，銅綠假單胞菌耐藥機制十分復雜，能對頭孢菌素、大環內酯等多種抗生素產生快速耐藥性，鮑曼不動桿菌也能通過移動基因原件獲得多種抗菌藥物的耐藥性，廣泛包括頭孢菌素類、氟喹諾酮類、β-內酰胺酶抑制劑等。本研究藥敏試驗結果顯示，支氣管擴張急性加重期主要致病菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對傳統頭孢類藥物和第四代新型頭孢菌素均有較強的耐藥性，但對亞胺培南較為敏感，與文獻報道結論相符[4]。另有研究表明，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦等耐藥率也較低[5]。對此，建議臨床治療時應綜合考慮病原菌種類、藥敏試驗結果及患者治療反應來選擇敏感性高的抗菌藥物，并注意警惕真菌感染，以保證治療效果，減少耐藥。