如何提高婦科彩超盆腔積液對臨床診治的作用

張永輝

（貴州省福泉市婦幼保健院B超室，貴州 福泉 550599）

多種婦科疾病常伴有盆腔積液，彩超檢查盆腔積液方便、準確，并且有實時動態、可重復、無創等優點，但僅靠超聲聲像圖明確診斷，多數情況是困難的。本文回顧性分析，我院2015年1月至2017年5月，126例婦科彩超盆腔積液結合患者的病史及體征，做出相應超聲診斷與臨床最后診斷對比，總結探討如何提高婦科彩超盆腔積液對臨床診治的作用，確保需手術的急危患者及時治療，避免盲目、單一的抗炎治療，耽誤治療時機，造成醫療糾紛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組女性盆腔積液患者126例，年齡18～60歲，平均年齡35歲，其中57例為我院住院患者，69例為門診患者。

1.2 儀器與方法：采用汕頭APOGEE-3800彩超診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率6.5 MHz。檢查前了解患者病史及體征，檢查中適度與患者交流?；颊呷⊙雠P位，適度充盈膀胱，于恥骨聯合上方按婦科常規掃查，必要時結合陰道超聲檢查，觀察子宮及雙側附件區全貌，發現液性暗區，要注意其所在的部位，與周圍臟器的關系，暗區的形態、深度范圍、內部透聲，暗區較大時，其內是否有腸管漂浮，用CDFI觀察病灶內部及周邊血流信息情況。必要時與臨床醫師配合進行陰道后穹隆穿刺檢查，部分保守治療病例動態觀察。后期做好所有病例臨床最后診斷的追蹤及總結。

2 結 果

2.1 黃體破裂11例，患者多為急性腹痛就診，無陰道流血、無停經史或停經史不詳，黃體破裂多發生在月經前期，婦檢：子宮大小正常，一側附件區觸痛。彩超檢查：子宮大小多正常，宮內膜增厚，一側卵巢增大或有混合性光團，邊界ā清，CDFI：一般無血流信號，少數可探及黃體血流信號。本組盆腔積液量1.2～3.7 cm，陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血，查HCG陰性。本組7例因盆腔積液多，及時手術后證實，4例保守治療后痊愈。

2.2 宮外孕20例，患者多因突發下腹痛、不規則陰道流血就診，有停經史，可有或無早孕反應，當盆腔內積液多時，肛門墜脹和排便感明顯。婦檢：子宮稍增大、宮頸抬舉痛。彩超檢查：子宮偏大或正常，宮腔內膜增厚，部分可見混合性光帶，宮腔內未探及妊娠囊，附件區可見邊界欠清的混合性光團，少數可見DONUT征結構，CDFI：混合性光團內部及邊緣可見少許點、條狀血流信號。本組盆腔積液量1.5～4.3 cm，陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血，查HCG陽性。本組16例因盆腔積液多，及時手術后證實，4例保守治療后痊愈。

2.3 盆腔膿腫12例，患者多因下腹墜脹痛、發熱甚至寒戰就診，血常規白細胞計數常增多，婦檢：子宮大小正常，附件區捫及邊界欠清，活動度差、觸痛性包塊。彩超檢查：一側或雙側附件區，甚至子宮后方探及，形態不規則的液性暗區，邊界模糊，其內可見點狀浮動回聲、點片狀沉積物或毛糙的分隔帶，CDFI：囊壁及分隔帶上見點、條狀血流信號。本組盆腔積液量1.4～2.3 cm，陰道后穹隆穿刺抽出膿液，本組4例及時手術后證實，8例保守治療后痊愈。

2.4 炎性滲出31例，患者因下腹不適或體檢發現，患者近期多有宮內手術史，白帶多，月經多正常，婦檢：子宮偏大，附件區有觸痛包塊，形態不規則，活動度差。彩超檢查：子宮稍大，邊界稍模糊，子宮后方見形態不規則的液性暗區，其內可見點、條狀回聲，CDFI：周邊未見明顯血流信號。本組盆腔積液量1.0～2.2 cm，陰道后穹隆穿刺抽出淡黃色液體，化驗為滲出液，本組均保守治療后痊愈。

2.5 卵巢過度刺激征20例，由于二孩政策放開，患者常有不規范或過量使用促卵泡發育及排卵藥物史，彩超檢查：雙側卵巢明顯增大，直徑多＞5.0 cm，其內卵泡數目明顯增多，不少于10個，除可探及盆腔積液外，少數嚴重者還可發現胸腔積液，其病理基礎是卵泡發育異常增大，過剩的雌激素使毛細血管通透性增加，出現胸腹水等[1]，CDFI：增大的卵巢分隔帶上見豐富點、條狀血流信號。本組盆腔積液量0.5～1.8 cm，停藥半個月后復查，無回聲暗區消失或明顯減少。

2.6 多囊卵巢綜合征5例，患者17～29歲，月經不調，偏胖、不孕，可有體毛多。彩超檢查：子宮偏小，雙側卵巢增大，被膜增厚回聲強，卵巢內見十個以上，大小不等無回聲囊泡，直徑在0.2～0.8 cm，卵巢中央髓質部回聲增強，CDFI：盆腔內未見明顯異常流血信號。本組盆腔積液量0.5～0.8 cm。

2.7 卵巢癌2例，1例患者因下腹不適就診，1例常規體檢時發現，婦檢：2例均于附件區觸及活動度差，無明顯觸痛的包塊。彩超檢查：2例均于左側附件區探及囊實性包塊，形態不規則，囊壁厚薄不均，局部見等回聲乳頭狀凸出，蒂部較寬，CDFI：囊實性包塊內及周邊見豐富、雜亂的血流信號，RI＜0.4，本組盆腔積液量1例為0.9 cm，1例為1.3 cm，陰道后穹隆穿刺1例抽出黃色液體，1例抽出血紅色液體，后經手術證實。

2.8 巧克力囊腫破裂1例，患者因突發左下腹痛就診，無陰道流血、無停經史，繼往有漸進性痛經史，婦檢：左下腹壓痛明顯，宮頸無抬舉痛，陰道后穹隆觸痛。彩超檢查：子宮大小正常，左側附件區探及混合性包塊，液性部分壁厚、輪廓毛糙不清，內部透聲差，可見細光點回聲，盆腔內見無回聲暗區，最大前后徑約1.5 cm，其內可見細光點、光斑，CDFI：混合性包塊內及周邊未見明顯異常流血信號。陰道后穹隆穿刺抽出咖啡色液體，查HCG陰性，后經手術證實。

2.9 子宮損傷穿孔1例，患者產后9個月早孕，在個體診所藥流后行清宮術中，突然腹痛加重轉我院，彩超檢查：子宮增大，子宮右底部肌層內見條狀稍高回聲，子宮漿膜回聲不連續，盆腔內見無回聲暗區，最大前后徑約1.6 cm，CDFI：盆腔內未見明顯異常流血信號。陰道后穹隆穿刺抽出血性液體，后經密切觀察下，保守治療后痊愈。

2.10 正常排卵24例，多在月經前2周檢查發現，部分有下腹不適感，少數可伴少量血性白帶。彩超檢查：子宮大小正常，內膜增厚，一側或雙側卵巢內可見小卵泡，CDFI：盆腔內未見明顯異常流血信號。本組盆腔積液量0.5～1.2 cm，4～5 d后復查，無回聲暗區消失或明顯減少。卵泡破裂，子宮直腸陷窩或卵巢周圍少量積液無回聲區，可能系卵泡破裂后卵泡液的積儲所致、亦有認為系腹膜對排卵的反應[2]。

3 討 論

盆腔內腹膜由前腹壁向下到膀胱、子宮及直腸處折返，分別形成前腹膜與膀胱之間的前腹膜陷窩，膀胱與子宮之間的膀胱子宮陷窩，子宮與直腸之間的子宮直腸陷窩，子宮直腸陷窩位置最低、間隙最大，腹腔內積液時，常最先積聚于此。盆腔積液一般分生理性積液和病理性積液。

生理性盆腔積液可見于部分正常女性在排卵期、月經期、早孕期或流產術后會有少量盆腔積液。病理性盆腔積液可見于盆腔炎、異位妊娠、黃體破裂、功血、卵巢過度刺激綜合征、卵巢惡性腫瘤、肝腎疾病等。婦科彩超檢查盆腔積液較方便，而且準確，但要確定其性質及明確診斷，單靠超聲聲像圖常常是不行的。筆者認為一方面根據彩超盆腔積液的部位，積液與周圍臟官的關系，積液的形態、深度范圍，內部透聲等聲像圖特征。另一方面要結合患者病史、體征綜合分析其性質，從而明確其診斷。必要時可在超聲引導下經陰道后穹隆穿刺檢查、病理活檢最后確診。本組誤診2例，1例不能明確診斷，原因是患者臨床癥狀不典型、急診檢查準備條件不夠，超聲掃查切面不全，超聲醫師臨床診斷思維欠缺造成的。如果我們超聲醫師僅僅根據聲像圖，發一個盆腔積液的診斷報告，臨床醫師往往就上抗生素消炎治療，而單一的抗炎治療只能暫時抑制患者的臨床癥狀，后期可能會由于其他病變引起復發，進而貽誤治療時機，造成醫療糾紛。臨床上應盡量針對性的進行治療，不要盲目對患者進行治療，以免給患者造成二次傷害[3]。

由于“同病異圖，同圖異病”現象的存在，就要求我們超聲醫師不僅要掌握扎實的超聲理論知識，熟練的檢查手法，而且要熟悉臨床病史知識，檢查時適度與患者交流，不斷總結、培養自己的臨床思維，這將明顯提高我們的超聲診斷價值，為臨床及時、有效診治提供可靠依據。