天幕切開在重型顱腦損傷腦疝急診手術中的應用分析

楊 成

（成都市成飛醫院神經外科，四川 成都 610090）

顱腦損傷即為暴力直接/間接作用所致腦部顱腦組織損傷，傷后昏迷＞6 h/再次昏迷。臨床主要表現意識障礙、惡心嘔吐、肢體癱瘓、感覺障礙等。腦疝為正常顱腔內特定部分占位性病變，分腔壓力＞臨近分腔壓力，腦組織經高壓區——低壓區移位，被擠到四周生理孔道/非生理孔道，這時部分腦組織和神經、血管受到壓迫，腦脊液循環障礙所致癥狀群。發病原因，和神經受壓/牽拉、腦干病變、血管變化等，具有一定聯系[1]。本次研究，重點分析天幕切開在重型顱腦損傷腦疝急診手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對我院2012年5月至2018年5月期間，所收治的82例重癥顱腦損傷腦疝急診手術患者，進行回顧性分析。82例患者中包括男性和女性各51例、31例；年齡為18～78歲，中位年齡（48.5±4.4）歲；受傷～住院時間為0.5～6 h，中位時間（3.25±0.6）h。車禍傷者、摔跌傷者、硬物擊傷者各50例、18例、14例。所有重癥顱腦損傷腦疝急診手術患者，均經統計學軟件SPSS20.0分析、處理。

1.2 方法：82例患者入院后，實行呼吸道處理、頭顱CT檢查，合理留置導尿管。然后，給予20 mg呋塞米（生產廠家：福建金山生物制藥股份有限公司；國藥準字：H35020525）、250 mL甘露醇（生產廠家：湖北多瑞藥業有限公司；國藥準字：H20123080）靜脈注射。將患者送至急診手術室，手術前做好各項檢查和備皮工作。選擇標準大骨瓣術式，骨窗大小設置為12 cm×15 cm。全麻后，將顱內血腫清除干凈，切開天幕裂孔后進行去骨瓣減壓術。直視下通過微型直角鉤挑天幕緣，切開3 cm。再進行電凝止血操作，充分保護腦部并吸盡血性腦脊液，去除骨瓣后實行減壓工作。手術后，做好抗感染治療、營養支持治療，并且減輕腦水腫，徹底清除自由基，將氣管切開，嚴格控制患者的體溫、血壓。待患者病情保持穩定，給予早期康復療法治療[2]。

1.3 統計學處理：本次研究中，82例重型顱腦損傷腦疝急診手術患者臨床相關數據，均通過統計學軟件SPSS20.0分析，進行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

手術后，所有患者均接受頭顱CT檢查，腦內挫傷位置血腫/原腦內小血腫增大者、減壓窗對側硬膜外血腫者、大腦后動脈梗死者各35例、4例、2例，剩余41例患者CT影像可見環池結構中，中線結構移位得以顯著改善。腦內挫傷位置血腫/原腦內小血腫增大、減壓窗對側硬膜外血腫患者，分別通過腦內血腫清除手術、血腫清除術進行處理。手術后，結合COS預后評價標準，對82例患者臨床療效實行評判。其中，恢復效果較佳者、中殘者、重殘者、植物生存者、死亡者、放棄治療者，分別為45例、16例、8例、7例、4例、2例。

3 討 論

重型顱腦損傷并發小腦膜裂孔疝，具有發病危急、病情嚴重的特點，并且會危及到患者的生存質量。腦疝后，需及早進行診治，實行減壓操作，以便降低對腦干構成的不良影響，提高患者的生存質量[3]。顱腦損傷主要表現為惡心嘔吐、癲癇發作、意識和感覺障礙等，嚴重情況下還容易加重腦疝病情。以往，多需將血腫清除后，進行去骨瓣減壓操作，然而這種處理方法無法很好的改善患者預后。當前，多在常規顱腦血腫清除去骨瓣減壓的過程中，實行天幕裂孔切開血性腦脊液，臨床實踐證實這種手術方法，可改善患者的預后和生存質量，嚴格控制病殘率、病死率。重癥顱腦損傷并發小腦膜裂孔疝手術期間，實行天幕裂孔切開血性腦脊液釋放輔助手術優勢：首先，重型顱腦損傷并發小腦膜裂孔疝患者發病比較危急，病情發展速度較快，可在較短的時間增高顱內壓。這時，腦脊液擠入天幕下腦池、蛛網膜下腔，無法清晰的觀察腦室系統。經天幕裂孔切開方式處理，可釋放血性腦脊液[4]。與此同時，天幕切開，還能擴大腫脹腦干空間，改善腦干受壓情況，避免發生腦干功能衰竭情況。在短時間內有效清除蛛網膜下腔出血，改善術后腦血管痙攣癥狀。天幕切開腦脊液的釋放，有效改善大腦后動脈壓迫情況，控制大腦后動脈閉塞現象的出現[5]。實行解剖上大腦后動脈四周顳葉后，小腦幕裂孔疝腦脊液循環無法保持通暢，并且易于法還是能經脈瘀阻現象，使得顱內壓發生持續增高情況。如果顱內壓增高到一定程度，就會使得大腦后動脈閉塞，動脈供血區域腦組織產生不可逆性損害。其中，天幕裂孔疝所致大腦后動脈閉塞率約為5%左右[6-7]。

總之，天幕切開在重型顱腦損傷腦疝急診手術中應用效果較好。需要注意的是，實際進行天幕切開操作時，應保證動作輕柔、緩慢，避免發生拉傷對患者靜脈、其他引流靜脈構成損傷。此外，切開天幕裂孔期間，可觀察到硬腦膜小血管出血現象，應在直視下將天幕裂孔切開，防止發生天幕上靜脈竇損傷狀況。