胃腸道間質瘤12例外科治療體會

李佳慶

（遼寧省北票市中醫院普外科，遼寧 北票 122100）

胃腸道間質瘤是一種特殊類型腫瘤，我院自2012年～2018年共收治12例胃腸道間質瘤患者，我將其臨床表現及診治的有關問題報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：12例患者中男性5例，女性7例，年齡36～68歲，平均年齡52歲。腫瘤部位：胃6例，小腸4例，直腸2例。腫瘤直經＜5 cm 6例，5～10 cm 5例，12～20 cm 1例。其中高度危險者6例，中度危險者3例，低度危險者3例?；颊呤装l癥狀多為腹部不適，其中5例自行捫及腹部包塊，2例因腸梗阻入院，1例出現血便，1例發現排便有溝槽狀改變，患者均無貧血及體質量下降，其中6例行胃鏡檢查，2例行結腸鏡檢查，12例均行腹部CT檢查。

1.2 手術方式：均為部分切除（距腫瘤邊緣1 cm以上），6例術后服用伊馬替尼，3例因經濟狀況拒絕服用，其中1例直徑18 cm患者術后服用伊馬替尼，隨訪2年未復發，1例術后14個月復發，因局部浸潤明顯無法切除行姑息性結腸造瘺術，術后服用伊馬替尼治療。

2 結 果

隨訪時間為6～36個月，平均16個月，無瘤生存者8例，高度惡性者6例，死亡病例1例，術后復發再次手術1例。

3 討 論

胃腸道間質瘤臨床癥狀不典型，術前缺乏確診手段，均為術后病理診斷，GIST臨床可表現為腹痛，消化道出血，腹部包塊，貧血，腸梗阻等，與常見的消化道癥狀無多大區別，術前診斷率低[1]。電子內鏡、消化道造影、CT及B超是術前常用的診斷方法。內鏡特點：為蕈傘壯或息肉壯隆起，表面光滑，中央可凹陷或成潰瘍，表面有白苔或血痂，易出血，內鏡活檢的目的是除外消化道癌。X線檢查會發現胃腸道內充盈缺損或胃腸道黏膜光滑，似腸壁外腫瘤壓迫[2]。B超及CT顯示胃壁、腸壁上腫塊。聯合應用胃鏡、消化道造影、B超及CT檢查可提高診斷陽性率。本組病例：胃鏡檢查6例，表現為黏膜下包塊，EST提示黏膜下腫物，界限清，血流信號豐富，提示“胃間質瘤”，CT檢查12例為胃、小腸、直腸實質性包塊，2例結腸鏡檢查證實直腸黏膜下腫物，術后切除標本常規行石蠟切片檢查，可見大量梭型細胞，到外院會診經免疫組化檢測證實為此病[3]。其中高度惡性為6例，中度惡性為3例，低度惡性為3例。外科手術為主要治療手段，中及高度惡性建議術后服用伊馬替尼[4]。

GIST是一種具有惡性潛能腫瘤，其生物學行為很難預測，具有未定向發展的特點。許多學者認為沒有真的良性GIST，已公認的GIST均為惡性，只是程度上分為極低度、低度、中度、高度4級[5]。GIST的危險程度判斷標準：目前多根據腫瘤的直經，腫瘤部位，核分裂相多少，腫瘤浸潤深度，有無轉移作為危險度分級，一般認為腫瘤直徑＞5 cm，出血壞死，核分裂＞5/50個高倍視野者應該考慮高度危險。臨床上腫瘤出現包膜浸潤以及浸潤鄰近器官，遠隔部位有轉移時可認為是高度危險[6]。

治療成功與否在很大程度上決定于首次手術是否達到了完整切除，不在于大范圍的淋巴結清掃。完整切除者5年生存率約為50%，不完全切除者生存期為1～2年，即使有遠處轉移或局部浸潤，淋巴結轉移率也＜5%。本病術后復發轉移率較高，復發多在遠發部位及腹腔內，遠處轉移主要在肝、肺、骨[7]。

對于GIST的手術要想達到完整切除主要注意以下3點：①術前不要隨意穿刺活檢，術中冰凍切片也要完全遵循無瘤術原則。穿刺點有破裂出血者預后差，術前聯合檢查，不必強求穿刺，如腫瘤局限，將其完整切除送冰凍以確定切緣是否足夠。如腫瘤大，涉及的范圍廣，累計多個臟器，需取得病理后決定術式，要嚴格遵守無瘤術原則。②腫瘤切除的范圍也很重要。胃GIST至少距腫瘤2 cm以上切除，十二指腸位置特殊，不適合2 cm原則，可酌情切除，必要時行胰十二指腸切除，直腸根據位置不同決定術式，一般腫瘤＜2 cm的行摘除術，2～5 cm行局部切除，＞5 cm行前切除或腹會陰聯合切除術。③如腫瘤浸潤局部臟器在確認無腹腔及遠處轉移時方可實行聯合臟器切除術。

手術聯合伊馬替尼是治療GIST的新方法，此藥能選擇性的抑制酪氨酸激酶受體表面的酪氨酸活化，能阻斷此受體介導的信號傳導，達到消退腫瘤的目的，能使大多數腫瘤部分消退或抑制生長，個別可達到完全消退，但久用后會產生耐藥，停藥可再復發。