微創與開放手術治療食管癌的臨床對照研究

沙夕林，孫啟超，李昌炎

江蘇省如皋市人民醫院胸外科，江蘇如皋 226500

食道癌是常見的一種消化系惡性腫瘤，以胸中段為主要發生位，且以鱗癌常見。近年來，隨著人們飲食結構和生活方式的變化，發病率呈上升趨勢，嚴重威脅到人們的健康和生命安全[1]。當前，臨床上以手術、放化療為常見療法，外科切除術仍是食管癌最為主要、有效的治療方法。但是傳統開放手術創傷較大，術中出血量較大，且術后并發癥發生風險大，恢復慢，對手術效果和預后有一定影響。近年來，隨著微創技術創新和發展，胸腹腔鏡在臨床手術中廣泛應用開來，有著創傷小、術中出血少、術后并發癥少等特點，且對患者機體免疫機制破壞較小，有助于患者術后恢復。該文主要對該院2015年1月—2017年12月接治的60例原發性食管癌患者的手術情況進行前瞻性研究，探析微創術和傳統開放術式的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接收的60例原發性食管癌手術患者的臨床資料進行前瞻性研究。均通過血生化、細胞學及病理組織學等檢查確診，符合《實用腫瘤內科學》相關診斷標準[2]。排除心肺肝功能不全、癌細胞轉移免疫系疾病、淋巴結轉移及既往胸腹腔手術史等患者，均滿足手術要求，無麻醉和手術禁忌證，生存期均＞6個月，患者對研究知情并同意，研究得到醫院倫理委員會批準。依照患者的手術意愿分成兩組，每組30例。其中研究組男女患者比為 17：13；年齡 48～76 歲，平均（58.5±4.1）歲；腫瘤直徑 1.9～6.0 cm，平均（4.0±0.3）cm；癌癥類型：鱗癌23例，腺癌7例；TNM 分期：I期 4例，II期17例，III期9例；腫瘤部位：上段4例，中段21例，下段5例。對照組男女患者比為16：14；年齡49～77歲，平均（59.0±3.8）歲；腫瘤直徑 2.2～5.8 cm，平均（3.9±0.4）cm；癌癥類型：鱗癌24例，腺癌6例；TNM分期：I期6例，II期 11例，III期13例；腫瘤部位：上段 3例，中段 20例，下段7例。在基本信息、病情、癌癥類型等方面，2組患者差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均進行血尿常規、心肺功能、凝血等檢查，并進行心電圖、CT、GI、心臟彩超、MRI等檢查，術前1 d進行常規術前宣教，并指導患者做好腸胃道準備，術前8 h禁食，術前2 h禁飲。

研究組行全胸腔鏡微創手術，在氣管插管靜脈復合麻醉下手術；在麻醉成功后，先將雙腔導管妥善置入，維持健側單肺正常通氣。然后，協助患者調整成健側平臥位，依照患者情況選擇合適觀察孔，通常是選腋中線第7肋間，切口長度大約1.5 cm，同時在腋后線第7肋間、腋前線第4肋作操作控制，切口約1.0 cm。在胸腔鏡下全面查看病灶情況，包括所在位置、粘連及大小等，再妥善開啟縱膈胸膜，對胸段食管進行有效分離，但此時要對食管相關動脈進行結扎處理，全面清掃喉返神經旁、食管、隔上等相關淋巴結，然后將腫瘤灶完全切除，清掃粘連淋巴結，用溫生理鹽水對胸腔充分沖洗，再復張患側肺，保證完全膨脹，不會漏氣。自觀測孔放置引流管，逐層關閉，協助患者調整體位，轉成水平仰臥位，再進行腹、頸部位的手術。于臍部約1.0 cm處作觀測孔，在雙側肋弓內側1.0 cm部位做操作孔，在腔鏡下進行檢查腹腔，妥善分離網膜血管，保護好血管，切斷胃管、網膜的左血管，然后清掃淋巴，對胃徹底游離。再切開暴露頸部淺肌群、左側喉返神經及頸段食管，清掃相應的淋巴結。切斷食管并閉合食管遠端，于劍突下做3.0～5.0 cm長度正中切口，自腹腔切口拉出食管，再對賁門旁淋巴結進行有效清掃。依照測量孔到頸段食管間的距離行管狀胃成形操作，在此過程中要避免胃扭轉。再對食管、管狀胃進行吻合，間斷縫合縱膈胸膜并固定于縱膈食管床。完成后留置胃管、減壓管，清洗內腔，縫合切口。

對照組擬行開放式三切口術，麻醉方式和研究組相同；麻醉起效后，讓患者行左側90°翻身，再進行常規消毒、鋪巾，在右胸后外側第5助間作長度15 cm的切口，全面檢查胸腔和腫瘤情況，妥善開啟縱隔胸膜，游離奇靜脈弓兩端，分別用7#線結扎，妥善切斷，兩端再結扎。游離胸段食管上到胸廓入口下到膈肌裂空水平，清掃相關淋巴結，并留置食管套帶于胸廓入口。檢查確認無血液等滲出，置入引流管，逐層關閉切口。再調整患者行平臥位，再次進行消毒和鋪巾，選上腹正中作長度約15 cm切口，探查腹腔情況，游離胃彎側網膜、食管，結扎離斷胃左動靜脈，清掃相關淋巴結。離斷食管胃連接制管狀胃、頸部操作和研究組相同。

術后將患者麻醉蘇醒后送回病房，密切注意患者意識、呼吸、血壓、心率等體征變化，并穩定水電解質、酸堿平衡，確保引流通暢，同時密切注意引流液的量、色及性質，做好引流護理干預。同時，行常規抗感染、鎮痛、營養支持等基礎治療。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數及肛門恢復排氣時間、胸腔引流量、引流管留置時間及住院時間，同時用視覺模擬法（VAS）評測術后48 h疼痛度，0～10分，評分越高越嚴重；此外，掌握在手術后并發癥的發生情況。

1.4 統計方法

應用SPSS 20.0統計學軟件對資料進行統計處理，計量資料用（±s）表示，以 t檢驗，計數資料用例數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床手術情況對比

通過觀察，研究組患者手術時間為（252.33±23.01）min、術中出血量為（130.25±35.60）mL、淋巴結清掃數為（29.13±3.75）個、術后肛門排氣時間為（1.39±0.32）d、術后胸腔引流量為（272.56±36.20）mL、引流管留置時間為（4.12±1.02）d、術后 48 h 疼痛度為（1.41±0.38）分、術后住院時間為（10.32±2.28）d，對照組分別為（250.17±24.20）min、（351.22±40.18）mL、（30.25±4.10）個、（2.25±0.53）d、（351.19±43.19）mL、（2.67±0.64）分、（6.35±1.19）d、（14.20±3.01）d，除手術時間、淋巴結清掃數外，其余差異有統計意義（t=15.019、6.154、2.016、6.107、7.116、3.087，P＜0.05）。

2.2 兩組術后并發癥情況對比

研究組術后出血幽門梗阻2例，吻合口狹窄1例，發生率為10.0%（3/30）；對照組術后出現肺部感染2例，幽門梗阻1例。胃梗阻1例，吻合口狹窄3例，發生率為23.3%（10/30）， 差異有統計學意義 （χ2=6.998，P＜0.05）。

3 討論

食管癌一種因食管黏膜上皮惡性增殖引起的惡性腫瘤，大多發生在食管中段，男性發病率相對高于女性[3]。當前，其臨床病因尚未完全明確，但普遍認為和不良飲食習慣相關。手術仍是治療重要方式[4-5]。傳統開放式手術在操作上更為簡單便捷，但創傷比較大，且術中需要切斷肋間肌肉等組織，破壞了胸壁的完整性，影響術后康復和機體功能恢復，這也成為其臨床應用瓶頸。

近年來，微創與內鏡技術發展迅速，腔鏡微創外術在食管癌手術治療中廣泛應用開來。其優勢在于：①通過胸腔鏡可更廣泛查看解剖結構、提高術野清晰度，同時，能夠更為清晰全面地暴露食管、胃部及周邊組織，手術醫生能直觀地觀察支氣管動脈、奇靜脈弓以及胃左動脈等組織情況，這和傳統開放術相同，有清晰、較廣的術野，滿足手術操作要求；②在胸腔鏡下，手術醫生可清晰辨認食管周圍血管、神經等結構，提高操作準確性，減少術中損傷；③不需打開胸壁和肋間，這在較大程度減輕患者術后疼痛，且可減少術后咳嗽和肺部感染發生，同時能降低腹部切口疝風險；同時，開關胸腹用時較短，能減少器官暴露在在空氣的時間，進而減少并發癥發生；在術中使用超聲刀，能減少出血量[6]。④微創術切口小，對患者免疫機制影響小，術后患者可更好恢復，在術后患者的胃腸道、膀胱等正常生理功能可良好恢復，而這又有助于術后患者飲食的恢復，保證營養得到滿足，促進機體康復，縮短住院時間[7]。該研究中，研究組患者術中出血量為（130.25±35.60）mL、肛門恢復排氣時間為 （1.39±0.32）d、 術后疼痛度為 （1.41±0.38）分、引流管留置時間為（4.12±1.02）、術后住院時間為（10.32±2.28）d、胸腔引流量為（272.56±36.20）mL，均顯著短于（351.22±40.18）mL、（2.25±0.53）d、（2.67±0.64）分、（6.35±1.19）d、（14.20±3.01）d 及 （351.19±43.19）mL對照組的（P＜0.05）。同時，術后并發癥是臨床外科手術一個重要關注點，出現嚴重并發癥的可直接影響手術效果，甚至致患者術后早期死亡。臨床研究顯示[8]，胸腔鏡微創手術患者術后并發癥發生率在2.7%～11.0%間，低于開放式手術是12%～25%。但也有報道食管癌患者微創術后會喉返神經會受到較嚴重損傷。從該研究結果看，研究組患者術后并發癥發生率為10.0%，顯著低于對照組是23.3%(P＜0.05)。在胸腔鏡術中，對病灶的切除更為全面、準確，能有效避免傷到正常組織，對肺通氣功能有良好保護作用；同時，腔鏡視野下清晰度高，可更好觀察到微小結構，提升操作準確度，避免誤傷血管、神經。

綜上所述，采取微創手術治療食管癌，效果確切，創傷小，術后并發癥少，術后恢復較快，預后良好，值得臨床應用。