醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范

前 言

根據(jù)《中國人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》制定本標準。

本標準按照GB/T 1.1-2009給出的規(guī)則起草。

本標準起草單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬澳洋醫(yī)院。

本標準主要起草人：宗志勇、尹維佳、喬甫、申文武、何曉俐、李六億、高曉東、劉運喜、吳安華、張秀月、覃金愛、江佳佳。

醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范

1 范圍

本標準規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)門診和急診科(部、室)(以下簡稱門急診)醫(yī)院感染管理要求、宣教和培訓(xùn)、監(jiān)測與報告、預(yù)檢分診、預(yù)防和控制感染的基本措施、基于傳播途徑的預(yù)防措施、醫(yī)療廢物處置等。

本標準適用于提供門急診服務(wù)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

GB 15982 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準

WS/T 311 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

WS/T 367 醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范

WS/T 368 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

WS/T 511-2016 經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

WS/T 512 醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范

WS/T 524 醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南

醫(yī)療廢物管理條例 原衛(wèi)生部 2003年

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 原衛(wèi)生部 2003年

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范 原衛(wèi)生部 2009年

醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法 原衛(wèi)生部 2005年

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1 醫(yī)療保健相關(guān)感染(healthcare-associated infection) 患者或就診者在診斷、治療和預(yù)防等醫(yī)療保健活動中所獲得的感染。

3.2 呼吸道衛(wèi)生(respiratory hygiene) 呼吸道感染患者佩戴醫(yī)用外科口罩、在咳嗽或打噴嚏時用紙巾蓋住口鼻、接觸呼吸道分泌物后實施手衛(wèi)生，并與其他人保持1m以上距離的一組措施。[WS/T 511-2016，定義3.4]

3.3 安全注射(safe injection) 對接受注射者無害，使實施注射操作的醫(yī)護人員不暴露于可避免的危險，注射后的廢棄物不對環(huán)境和他人造成危害。

3.4 安全注射裝置(safety-engineered devices) 用于抽取動靜脈血液、其他體液或注射藥物的無針或有針的裝置，通過內(nèi)在的設(shè)計使其在使用后能屏蔽銳器，降低職業(yè)暴露的風(fēng)險。

4 管理要求

4.1 醫(yī)院感染管理制度

4.1.1 醫(yī)療機構(gòu)的門急診應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，全面負責門急診的醫(yī)院感染管理工作，明確小組及其人員的職責并落實。小組由門急診負責人擔任組長，人員應(yīng)包括醫(yī)師和護士，小組成員為本區(qū)域內(nèi)相對固定人員，應(yīng)至少配備醫(yī)院感染管理兼職人員一名。

4.1.2 門急診醫(yī)院感染管理小組應(yīng)依據(jù)醫(yī)療保健相關(guān)感染特點和門急診醫(yī)療工作實際，制定門急診醫(yī)院感染管理相關(guān)制度(其要求見附錄A)、計劃、措施和流程，開展醫(yī)院感染管理工作。

4.1.3 門急診醫(yī)院感染管理小組負責組織工作人員開展醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn)，宜對患者及陪同人員開展相應(yīng)的宣傳教育。

4.1.4 門急診醫(yī)院感染管理小組應(yīng)接受醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實醫(yī)院感染管理相關(guān)改進措施，評價改進效果，做好相應(yīng)記錄。

4.2 工作人員

4.2.1 應(yīng)參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。

4.2.2 應(yīng)掌握并遵循醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度及流程，特別是落實標準預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)符合 WS/T 313 的要求，隔離工作應(yīng)符合 WS/T 311 的要求，消毒滅菌工作應(yīng)符合 WS/T 367 的要求。

4.2.3 注射、穿刺、治療、換藥、手術(shù)、清創(chuàng)等無菌診療操作時，應(yīng)遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。

4.3 設(shè)備設(shè)施 醫(yī)療機構(gòu)的門急診應(yīng)配備合格、充足的感染預(yù)防與控制工作相關(guān)的設(shè)施和物品，包括體溫計(槍)、手衛(wèi)生設(shè)施與用品、個人防護用品、衛(wèi)生潔具、清潔和消毒滅菌產(chǎn)品和設(shè)施等。

5 宣教和培訓(xùn)

5.1 門急診工作人員的培訓(xùn)

5.1.1 門急診醫(yī)院感染管理小組應(yīng)每年制定培訓(xùn)計劃，并依據(jù)工作人員崗位特點開展有針對性培訓(xùn)。

5.1.2 培訓(xùn)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

a)門急診醫(yī)療保健相關(guān)感染預(yù)防與控制工作的特點；

b)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度；

c)基本的感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、血源性病原體職業(yè)防護、個人防護用品的正確選擇和使用等標準預(yù)防措施以及清潔消毒的方法和頻率、醫(yī)療廢物管理等；并依據(jù)國家及地方頒布的法律、法規(guī)、標準、規(guī)范等及時更新；

d)有疫情發(fā)生時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括相應(yīng)的預(yù)防與控制知識及技能；

e)對兼職人員培訓(xùn)還應(yīng)包括手衛(wèi)生依從性觀察、醫(yī)療保健相關(guān)感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌管理等。

5.1.3 培訓(xùn)應(yīng)符合以下要求：

a)新到門急診工作的人員均應(yīng)參加崗前培訓(xùn)；

b)在崗人員應(yīng)定期接受培訓(xùn)，每年至少一次，并做好記錄；

c)根據(jù)傳染病疫情發(fā)生情況，在崗人員應(yīng)及時接受針對性培訓(xùn)。

5.1.4 培訓(xùn)效果評估應(yīng)符合以下要求：

a)宜每次培訓(xùn)后進行考核或考查；

b)形式包括現(xiàn)場抽問、填寫考卷、現(xiàn)場操作等。

5.2 患者和家屬、陪同人員的宣教

5.2.1 可利用折頁、宣傳畫、宣傳海報、宣傳視頻等開展多種形式的宣教。

5.2.2 宣教內(nèi)容宜包括手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀和醫(yī)療廢物的范圍等。

5.2.3 對確診或疑似經(jīng)空氣或飛沫傳播疾病的患者，應(yīng)進行正確使用口罩的培訓(xùn)；對確診或疑似經(jīng)接觸傳播疾病的患者，應(yīng)宣教相應(yīng)的隔離措施。

5.2.4 宜對留置透析導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等侵入性裝置的患者和家屬宣教相應(yīng)的感染預(yù)防和控制措施。

6 監(jiān)測與報告

6.1 監(jiān)測內(nèi)容與頻率

6.1.1 可根據(jù)WS/T 312 的要求，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，設(shè)計并開展醫(yī)療保健相關(guān)感染病例的綜合監(jiān)測和目標監(jiān)測，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染等。

6.1.2 宜定期開展手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測，至少每季度一次。手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測方法宜參照世界衛(wèi)生組織《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊》執(zhí)行。

6.1.3 應(yīng)按照GB 15982、WS/T 367、 WS/T 368 和 WS/T 512 等開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

6.2 醫(yī)療保健相關(guān)感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查 醫(yī)療機構(gòu)門急診短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上的癥候群相似的醫(yī)療保健相關(guān)感染病例時，應(yīng)參照WS/T 524的要求及時開展醫(yī)療保健相關(guān)感染病例的流行病學(xué)調(diào)查，并采取針對性的控制措施。

6.3 醫(yī)療保健相關(guān)感染病例報告

6.3.1 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健相關(guān)感染病例應(yīng)遵照本機構(gòu)門急診醫(yī)療保健相關(guān)感染病例報告制度進行報告。

6.3.2 工作人員工作期間出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)遵照本機構(gòu)門急診醫(yī)療保健相關(guān)感染病例報告制度及時報告。

6.3.3 應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》和 WS/T 524 的要求及時報告醫(yī)療保健相關(guān)感染暴發(fā)和疑似暴發(fā)病例。

7 預(yù)檢分診

7.1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》的規(guī)定，根據(jù)本機構(gòu)的服務(wù)特性建立相應(yīng)的預(yù)檢分診制度。

7.2 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和衛(wèi)生行政部門發(fā)布的特定傳染病預(yù)警信息，或者按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，加強特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。

7.3 二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立感染性疾病科，沒有設(shè)立感染性疾病科的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立傳染病分診點。

7.4 醫(yī)療機構(gòu)在門急診可通過掛號時詢問、咨詢臺咨詢和醫(yī)師接診時詢問等多種方式對患者開展傳染病的預(yù)檢；在必要時，可建立臨時預(yù)檢點(處)進行預(yù)檢。

7.5 預(yù)檢、分診點(處)應(yīng)配備體溫計(槍)、手衛(wèi)生設(shè)施與用品、個人防護用品和消毒產(chǎn)品等，以便隨時取用。

7.6 醫(yī)療機構(gòu)各科室的醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)注意詢問患者有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的患者進行傳染病的預(yù)檢。

7.7 經(jīng)預(yù)檢為需要隔離的傳染病患者或者疑似患者的，應(yīng)將患者分診至感染性疾病科或分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

7.8 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置醒目標識、告示、指引牌等，指引需要隔離的確診或疑似傳染病患者至感染性疾病科門診或分診點就診。醫(yī)療機構(gòu)不具備傳染病救治能力時，應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機構(gòu)診療。

7.9 從事預(yù)檢、分診的工作人員接診患者時，應(yīng)采取標準預(yù)防的措施。如懷疑其患有傳染病時，應(yīng)依據(jù)其傳播途徑選擇并使用適宜的防護用品，并正確指導(dǎo)患者使用適宜的防護用品。防護用品應(yīng)符合國家相關(guān)標準要求。

8 預(yù)防和控制感染的基本措施

8.1 手衛(wèi)生

8.1.1 手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)符合以下要求：

a)門急診每間診室均應(yīng)設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水洗手設(shè)施、洗手液、干手設(shè)施或速干手消毒劑；

b)可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診療室如換藥室、皮膚科、燒傷科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、感染性疾病科等應(yīng)設(shè)置流動水洗手設(shè)施和干手設(shè)施。新建、改建的門急診每間診室均應(yīng)設(shè)置流動水洗手設(shè)施和干手設(shè)施。

8.1.2 手衛(wèi)生指征、方法和注意事項應(yīng)符合 WS/T 313 的要求。

8.2 個人防護用品的選用

8.2.1 根據(jù)標準預(yù)防的原則選用個人防護用品(手套、外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏、隔離衣和防護服等)，見附錄 B，并符合 WS/T 311 的要求。

8.2.2 使用個人防護用品的注意事項如下：

a)工作人員應(yīng)掌握個人防護用品使用方法和注意事項，具體穿脫方法參照 WS/T 311 執(zhí)行；

b)在進行任何一項診療、護理操作之前，工作人員應(yīng)評估人體被血液、體液、分泌物、排泄物或感染性物質(zhì)暴露的風(fēng)險，根據(jù)評估結(jié)果選擇適宜的個人防護用品，注意使用適合個體型號的個人防護用品；

c)摘除個人防護用品時應(yīng)避免污染工作服和皮膚；

d)如需戴手套和穿隔離衣，在不同患者診療操作間應(yīng)更換手套和隔離衣；

e)使用醫(yī)用防護口罩前應(yīng)進行密合性測試。

8.3 安全注射

8.3.1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握治療和用藥的指征。

8.3.2 注射應(yīng)使用一次性的滅菌注射裝置。

8.3.3 對患血源性傳播疾病的患者實施注射時宜使用安全注射裝置。

8.3.4 盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證"一人一針一管一用"，不應(yīng)使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。

8.3.5 使用后的注射針頭等銳器應(yīng)及時放入符合規(guī)范的銳器盒內(nèi)。

8.4 醫(yī)用物品的管理

8.4.1 進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。

8.4.2 一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)及時按醫(yī)療廢物處理。

8.4.3 按照規(guī)定可以重復(fù)使用的診療器械、器具和物品使用后應(yīng)按照產(chǎn)品說明書、技術(shù)規(guī)范等要求選擇適宜的方法進行清潔、消毒或滅菌，并符合 WS/T 367 要求。

8.5 環(huán)境及物體表面清潔消毒

8.5.1 應(yīng)遵循 WS/T 512 對不同污染程度的區(qū)域環(huán)境及物體表面進行清潔與消毒。門急診環(huán)境按污染程度可分為以下三區(qū)：

a)輕度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域，包括門急診辦公室、門急診藥房內(nèi)部、掛號室內(nèi)部等區(qū)域；

b)中度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域，包括門急診大廳、掛號和繳費窗口、候診區(qū)、普通診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢查室等區(qū)域；

c)高度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域，包括采血室、換藥室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病診室、腸道門診、發(fā)熱門(急)診、門急診手術(shù)室、口腔科、血透室、內(nèi)鏡室等區(qū)域。

8.5.2 衛(wèi)生間環(huán)境及物體表面的清潔和消毒，工作人員在開始清潔、消毒前，應(yīng)穿戴好必要的個人防護用品。保持衛(wèi)生間的環(huán)境衛(wèi)生，至少每日清潔或消毒一次，遇污染時隨時清潔和消毒。

8.5.3 可使用 WS/T 512 描述的方法對環(huán)境清潔、消毒的依從性進行評估。環(huán)境微生物評估方法按GB 15982 執(zhí)行。

8.6 空氣凈化

8.6.1 空氣凈化措施應(yīng)符合 WS/T 368 的要求。

8.6.2 普通診室首選自然通風(fēng)，自然通風(fēng)不良可采用機械通風(fēng)、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或其他合格的空氣消毒器。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品特性、使用區(qū)域空間大小配置適宜的消毒器。

8.6.3 診治經(jīng)空氣或飛沫傳播疾病的患者時，其診室宜采用安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，或使用空氣凈化消毒設(shè)備。有條件的醫(yī)療機構(gòu)，可使用負壓隔離診室。

8.7 呼吸道衛(wèi)生

8.7.1 宜在就診和等候就診區(qū)域張貼呼吸衛(wèi)生宣傳畫，發(fā)放或播放宣傳資料。

8.7.2 對有呼吸道癥狀的患者，當其能夠耐受時，應(yīng)指導(dǎo)其戴口罩。

8.7.3 應(yīng)避免與有呼吸道癥狀患者的不必要近距離(<1 m)接觸。

8.7.4 有呼吸道癥狀的工作人員在工作期間需戴外科口罩。

9 基于傳播途徑的預(yù)防措施

9.1 宜早期識別有呼吸道癥狀、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損傷等可能有活動性感染的患者。

9.2 應(yīng)在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，遵循 WS/T 311 的規(guī)定，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取以下相應(yīng)的隔離與防護措施：

a)接觸傳播的隔離與預(yù)防：對經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染，及存在大小便失禁、傷口引流、分泌物、壓瘡、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應(yīng)采取接觸傳播的隔離與預(yù)防措施。

b)飛沫傳播的隔離與預(yù)防：對 WS/T 311 中規(guī)定的情況及 A 群鏈球菌感染治療的最初 24 h 內(nèi)，應(yīng)采取飛沫傳播的隔離與預(yù)防措施。宜將患者安置于房門可關(guān)閉的診室，特別是劇烈咳嗽和痰多的患者；患者病情容許且能耐受時應(yīng)戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。

c)空氣傳播的隔離和預(yù)防：對 WS/T 311 中規(guī)定的情況及播散型帶狀皰疹等疾病的患者或免疫缺陷并局部患有帶狀皰疹的患者，應(yīng)做好空氣傳播的隔離和預(yù)防措施。接診此類患者的診室宜與普通診室分開，并將患者安置于房門可關(guān)閉的單間。有條件的醫(yī)療機構(gòu)，宜盡快將患者安置于負壓隔離診室。患者病情容許且能耐受時應(yīng)戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。

10 醫(yī)療廢物處置

10.1 應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，對醫(yī)療廢物進行分類、密閉運送，相關(guān)登記保存3年。

10.2 門急診公共區(qū)域應(yīng)放置生活垃圾桶，內(nèi)裝黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丟棄醫(yī)療廢物的區(qū)域應(yīng)放置醫(yī)療廢物桶，內(nèi)裝黃色醫(yī)療廢物袋。

10.3 門急診換藥室、采血室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病科診室、肛腸科診室、泌尿外科診室等可能進行診療操作的房間應(yīng)放置醫(yī)療廢物桶，內(nèi)裝黃色醫(yī)療廢物袋。

10.4 普通診室宜放置生活垃圾桶。

10.5 放置生活垃圾桶或醫(yī)療廢物桶的區(qū)域應(yīng)有醒目、清晰的標識。