老年患者醫院感染現狀及干預策略分析

魏 楠(WEI Nan),王力紅(WANG Li-hong),趙 霞(ZHAO Xia),張京利(ZHANG Jing-li),趙會杰(ZHAO Hui-jie),馬文暉(MA Wen-hui),韓 敘(HAN Xu)

(1 首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069；2 首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

醫院感染是導致住院患者死亡的一個重要原因。在美國醫院感染已居居民死亡原因的第八位[1]。賈巍等[2]研究結果顯示，高齡(≥60歲)是重癥監護病房(intensive care unti, ICU)住院患者發生醫院感染的危險因素，平均增加感染危險度1.5倍。目前，世界人口老齡化進程正在加速，世界衛生組織(WHO)數據[3]顯示，2014年全世界60歲及以上人群有8.41億，預計到2050年將達到20億。老年患者作為醫院感染的易感人群，醫院感染的發生率和病死率均比較高，需引起醫療相關工作人員的高度重視。本綜述主要介紹目前老年患者醫院感染的現狀，針對醫院感染的危險因素提出相應的干預策略，從而為降低老年患者醫院感染的發生提供支持依據。

1 老年患者醫院感染現狀

1.1 國外老年患者醫院感染現狀 隨著社會老齡化的日益加重，老年人口的健康問題受到越來越多的關注。美國一項研究[4]顯示，2001年德克薩斯州65歲以上住院患者共發生醫院感染18 012例，平均每例醫院感染患者需額外支出9 561美元的醫療費用。澳大利亞研究[5-6]顯示，65歲以上的患者占用了澳大利亞近一半(48%)的住院床日，發生醫院感染的老年患者平均每人額外花費16 000澳元的醫療費用。

目前，醫院感染是老年患者死亡的主要原因，醫院獲得性肺炎是最常見威脅生命的醫院感染之一。研究數據[7]顯示，57%的醫院獲得性肺炎發生在65歲以上住院患者中，且老年患者肺炎發生率是年輕患者的4倍，其中65～69歲患者的發病率為1.82%，90歲以上患者的發病率為5.99%。肺炎的病死率較高，已經引起全世界范圍的重視。美國相關數據[8]顯示，2003年老年住院患者的肺炎病死率(30.3%)是年輕患者的3倍。Ali等[9]一項回顧性研究結果表明，老年患者呼吸機相關肺炎(≥60歲)的病死率(46.4%)高于非老年患者。此外，醫院感染容易引起其他并發癥，加重患者病情。Tate 等[10]研究結果顯示，肺炎、尿路感染、菌血癥和蜂窩織炎等均會增加老年患者發生癡呆的風險。

1.2 國內老年患者醫院感染現狀 王培忠[11]報道，2003年某三甲醫院老年患者發生醫院感染173例，平均每例老年患者因醫院感染額外增加醫療費用23 129元，延長住院時間21.6 d。老年患者醫院感染的經濟損失不同科室間存在差異，經濟損失較重的依次為神經內科、心內科、腎內科等內科系統科室。羅江[12]的調查結果顯示，2012—2015年某院80歲以上的患者醫院感染發病率為10.67%，每例醫院感染每日治療費用為3 675.17元，醫院感染增加的醫療費用由高到低依次為西藥費、治療費、化驗費和材料費，其中西藥費占51.2%。

王力紅等[13]調查結果顯示，某三甲醫院老年患者醫院感染發病率(3.38%)高于對照組(1.45%)；器械相關感染發病率比較結果顯示，老年患者導尿管相關尿路感染的發病率高于對照組，而呼吸機相關肺炎、中央導管相關血流感染的發病率與對照組相比差異無統計學意義。趙霞等[14]回顧性病例對照研究顯示，某三甲醫院2016年老年住院手術患者術后醫院感染發病率為3.18%，醫院感染部位以下呼吸道感染為主，占47.49%。黃文治等[15]對某醫院綜合ICU 65歲以上老年住院患者病死率進行分析，結果顯示感染組(43.08%)高于無感染組(26.54%)，差異有統計學意義。

2 老年患者醫院感染的危險因素

國內外學者對老年患者醫院感染的危險因素研究較多，但由于不同研究者選取的醫院、科室、人群不同，導致發現的醫院感染危險因素也不盡相同。本文主要列舉了老年患者醫院感染常見的危險因素。

2.1 年齡因素 隨著年齡的增長，老年患者機體各個器官功能處于衰退狀態，免疫功能減弱，容易受到各種病原菌的侵襲，發生醫院感染的概率增加。Strausbaugh[16]研究表明，65歲以上的患者因其宿主防御機能受損，如免疫細胞衰老、細胞介導的免疫力下降等，是醫院感染的易感人群，65歲以上的老年患者占所有醫院感染的54%。勞劍輝等[17]研究提示，老年患者的醫院感染發生率與年齡增長存在正相關性，其中60～69歲患者醫院感染發病率為5.12%，90歲以上患者的醫院感染發病率高達23.1%。

2.2 住院時間 老年患者常因病情危重導致住院時間延長，因此，發生醫院感染的概率也增加。楊冬等[18]調查發現，住院時間≥20 d的老年患者醫院感染發病率(24.2%)高于住院時間<20 d的老年患者(11.3%)。程科萍等[19]研究結果顯示，老年患者醫院感染的高發時間段為住院時間≥15 d，此階段醫院感染發病率為13.43%，提示臨床醫務人員應盡量將老年患者住院時間縮短至15 d以內。

2.3 基礎疾病 老年患者常同時患有兩個或兩個以上的慢性疾病。2013年中國有近50%(約1億)的老年人患有多種慢性基礎疾病，其中包括腦卒中、惡性腫瘤、呼吸系統疾病、糖尿病等[20]。研究[21]顯示，多種慢性基礎疾病對個體功能、生活質量和死亡風險的影響大于上述疾病的單個效應之和。Mazière等[22]對某醫院2007年1—4月住院的223例75歲以上的患者進行前瞻性研究，發現老年患者醫院感染發生率為17%，功能障礙(殘疾、失禁、吞咽困難等)對住院老年患者醫院感染的發生率有顯著影響。醫院獲得性肺炎是老年腦卒中患者常見的并發癥之一，急性腦卒中患者并發肺炎時，30 d內的病死率高達26.9%，病死率是無肺炎患者的6倍(4.4%)[23]。

2.4 侵入性診療操作 侵入性操作破壞皮膚黏膜屏障和機體的防御功能，增加了細菌定植和入侵的機會，增加了老年患者發生醫院感染的概率。常見的侵入性診療操作是手術治療、氣管插管、氣管切開、泌尿道插管、使用呼吸機等。Ellidokuz等[24]回顧性分析某附屬醫院老年患者醫院感染常規監測數據，發現潛在的疾病和頻繁使用侵入性裝置(如導尿管、呼吸機的使用等)均會增加老年患者發生醫院感染的風險，87.5%的老年醫院感染患者均進行過侵入性診療操作。Munro等[25]研究發現，使用呼吸機進行機械通氣的患者肺炎發病風險較未使用呼吸機的患者高6～20倍。

2.5 抗菌藥物的不合理使用 由于抗菌藥物的不合理使用，細菌的耐藥性明顯升高。老年患者多數患有基礎疾病，抗菌藥物的使用率較高，且劑量大，療程長，導致患者機體內菌群失調而易發生醫院感染。周卉[26]研究發現，老年患者使用抗菌藥物的不良反應大，多數感染(78.57%)采用一種抗菌藥物便可得到控制，一般無聯合用藥的必要性。羅江[12]分析某醫院3年間高齡住院患者的醫院感染資料，提示鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性應引起臨床醫生的關注。

3 老年患者醫院感染的干預策略

3.1 強化管理，提高醫務人員的防控觀念 國內文獻[27-29]報道，實施有效的護理管理措施，能顯著改善老年患者的醫院感染發生情況。因此，應建立和完善醫院感染管理制度，嚴格執行無菌技術操作，加強對醫療器械、醫院環境及醫療廢棄物等的管理。針對行動不便或需長期臥床的老年患者，需加強整體護理，嚴格執行手衛生，嚴格控制通過醫護人員的手交叉感染[30]。

3.2 盡量縮短患者住院時間，降低交叉感染的發生 醫院是各種病原菌的集聚地，尤其是多重耐藥菌株的集聚地，盡可能縮短老年患者的住院時間，控制醫院感染的傳播。老年患者入院后應及時安排檢查，積極進行治療，在病情允許的情況下，可設家庭病床或定期門診復查，也可轉到社區等醫療機構進行康復治療[31]。

3.3 積極治療原發基礎疾病，提高患者免疫力 做好老年人慢性病的一級預防和二級預防，加強老年常見病知識的宣傳和普及，鼓勵老年人適當運動，保證老年人身心健康，從而加強抵御病菌的能力。積極鼓勵老年人接種肺炎疫苗和流感疫苗。接種肺炎疫苗可以有效應對老年患者肺炎鏈球菌耐藥性[32]。接種流感疫苗可以有效地預防流感，降低流感相關疾病的發病率，獲得較高的成本效益[33]。

臨床醫務人員應針對老年患者疾病的特點給予具體治療，營養缺乏者積極補充營養，免疫力低下者適當應用免疫調節劑，提高老年患者機體抵抗力。臥床患者應定時翻身拍背，并指導老年患者有效咳嗽、咳痰，從而預防呼吸道感染。高齡老年患者容易發生吞咽困難、誤吸、嚴重營養不良、反復肺部感染等情況，可以根據患者具體情況選擇經鼻腔留置腸內營養導管的方式提供營養支持，同時加強患者的依從性，從而減少胃部和口咽細菌的定植，降低肺炎的發生率[34]。

3.4 減少不必要的侵入性操作，嚴格遵守無菌操作規程 對于高齡高危患者，醫護人員要嚴格掌握創傷性檢查和侵入性操作的適應證，嚴格遵守無菌技術操作規程，盡可能縮短各種導管留置時間，并注意導尿管、引流管等留置管道，以及周圍皮膚的消毒護理[35]。在患者進行機械通氣治療的過程中，應加強無菌觀念，避免交叉感染，并加強翻身拍背，促進痰液引流[36]。對于免疫力低下的老年患者來說，創傷小的手術術后醫院感染發病率低于傳統手術[14]。故應根據病情需要手術的患者，應盡量選擇手術創傷小的手術方式，如介入手術、微創手術和腔鏡手術等。

3.5 加強抗菌藥物使用的管理，預防多重耐藥菌感染 抗菌藥物的合理使用是預防和控制醫院感染的關鍵。建立健全醫院抗菌藥物管理制度，加大抗菌藥物使用的監管力度。加強對醫務人員合理使用抗菌藥物的培訓，嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，對可疑感染的患者應積極獲取病原菌結果，針對病原菌藥敏試驗的結果合理選用抗菌藥物[37]。禁止濫用藥物、頻繁換藥及不合理的聯合用藥，避免過多的預防性用藥，防止耐藥菌株的產生，降低多重耐藥菌感染概率[38]。

4 小結

當前，我國正在逐步進入老齡化社會，對老年患者醫院感染的監測和控制需要及時更新理念和技術，醫院應該加強對醫務人員的培訓，做好老年慢性病的一級預防和二級預防，重視醫院感染的監測與預防控制。在臨床實踐中，增強醫務人員的無菌觀念，縮短患者住院時間，積極治療原發基礎疾病，掌握各項侵入性操作的適應證，加強抗菌藥物使用的管理，做到最大限度地降低老年患者醫院感染的發生，提高老年患者的生存質量和生活質量。

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