傅金英教授治療多囊卵巢綜合征臨床經驗

賀小玲，劉秋瑾

(1.河南中醫藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

傅金英教授為河南中醫藥大學婦科學科主任、河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)婦產科主任、主任醫師、博士生導師，國家中醫藥管理局重點學科中醫婦科學科帶頭人，中華中醫藥學會婦科分會常務委員，河南省中西醫結合學會婦產科分會副主任委員。她從事婦科醫療、教學和科研工作30余年，具有豐富的臨床經驗和獨到的學術見解。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種最常見的婦科生殖內分泌疾病，以雄激素過高為生化表現，持續無排卵、卵巢多囊樣改變為特征，臨床常導致月經不調、不孕癥等，可能由某些遺傳基因和環境因素相互作用所致，其患病率約占育齡期女性的5%～10%[1]，特點是多發性、難治性、全身性、終生性、帶有遺傳和內分泌異常的疾病，嚴重影響廣大婦女的身心健康。主要臨床表現：痤瘡、肥胖、多毛、不孕、月經失調等。目前的研究認為：本病的發生可能和交感神經功能、代謝因素、遺傳因素、環境因素、肥胖因素等有關[2-6]。目前，西醫治療主要采用激素、來曲唑、二甲雙胍等，但副作用較多，且停藥后易復發。中醫學認為：該病的發生、發展主要責之于先天稟賦不足(多于青春期月經初潮后即發病，或者直系親屬中有月經失調、高血壓、糖尿病等)和后天因素。傅金英教授在多年的臨床實踐中，從病機探索PCOS的辨治思路，以補先天、培后天、化痰祛濕、調暢情志為基礎，結合西藥療法治療該病，取得了較好的效果。現將傅師治療多囊卵巢綜合征的經驗總結、探析如下。

1 辨證思路

傅金英教授認為：本病屬于中醫學“閉經”“月經后期”“崩漏”“不孕”等范疇。由于多囊卵巢綜合征有排卵障礙，因此PCOS 臨床表現之一是月經不調。月經的產生是臟腑、天癸、沖任協調作用于胞宮的生理現象。腎藏精，主生殖，為先天之本。腎精虧虛可導致卵子缺乏物質基礎，難以發育成熟。腎陽虧虛加之瘀滯沖任胞脈，排卵原動力缺乏，彩超動態監測排卵情況可提示卵子成熟后不破。女子以肝為先天，肝為剛臟，體陰而用陽，女性經孕產乳等特殊的生理特點，數傷于血而影響肝，導致肝血相對不足。平素抑郁、緊張、煩躁等不良情緒可導致肝失疏泄、肝氣郁結，陰血不能應時而下，最終均可致使閉經、不孕等婦科病。平素過食肥甘厚味、嗜食辛辣油炸之品；情志不遂，肝氣郁結，肝氣乘脾；腎虛無以蒸騰津液、凝聚生濕等均可導致脾失健運，濕聚生痰，阻滯氣機，進而導致濁瘀停聚于皮膚、卵巢、子宮，最終出現形體上肥胖、多毛、皮膚油膩，卵巢表現為雙側卵巢增大、包膜厚、質堅韌，最終卵巢囊腫、盆腔炎、高脂血癥等導致一系列疾病。

2 診斷標準

2.1 2011年中國PCOS的診斷標準

月經稀發、閉經或不規則子宮出血是診斷的必須條件。另外，再符合下列2項中的1項，即可診斷為疑似PCOS：①高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥；②超聲表現為PCOS。具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷[7-8]。

2.2 2018年中國PCOS診斷標準

中華醫學會婦產科學分會內分泌學組組織國內相關專家在參考國外相關指南及共識后，結合我國的患者情況、臨床研究及診療經驗，經過討論，制訂了中國PCOS的診斷標準[9]。

2.2.1 育齡期及圍絕經期PCOS的診斷

根據2011年中國PCOS的診斷標準，采用以下診斷名稱為疑似PCOS：月經稀發或閉經或不規則子宮出血是診斷的必需條件。另外再符合下列2項中的1 項：①高雄激素臨床表現或高雄激素血癥；②超聲下表現為PCOS。確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定PCOS的診斷。

2.2.2 青春期PCOS的診斷

對于青春期PCOS 的診斷必須同時符合以下3個指標，包括：①初潮后月經稀發持續至少2年或閉經；②高雄激素臨床表現或高雄激素血癥；③超聲下卵巢PCOS表現。同時應排除其他疾病。

3 治療方法

PCOS屬于慢性復雜性疾病，普通治療PCOS多從血瘀、痰、濕等方面考慮。導師傅金英教授臨床發現單純活血化瘀、化痰祛濕療效不佳，導師結合患者臨床表現，考慮本病兼有先后天不足因素，故治療本病時增加補腎健脾溫陽藥物，給予中藥湯劑口服，藥物組成：黃芪50 g ，黨參20 g ，白術15 g，茯苓15 g，益母草30 g，當歸15 g，川芎12 g，赤芍12 g，木香12 g，麩炒枳殼12 g，姜厚樸12 g，淫羊藿30 g，巴戟天15 g，制附子15 g，肉桂6 g。傅金英教授認為本方中黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、川芎、赤芍乃八珍湯基礎方，益氣健脾、活血補血，雙補人體氣血，為月經血提供物質基礎，保證胞宮按時滿溢，補后天之缺損；淫羊藿、鹽巴戟天、制附子、肉桂補腎溫陽以補攝先天之不足，特別是脾腎陽虛型PCOS能夠達到溫陽、化濕祛濁及促進成熟卵泡破裂的療效；木香、麩炒枳殼、姜厚樸健脾祛濕、理氣寬中，促進體內濁氣排出以達祛濕解毒之功；益母草一藥兩功，經期用活血化瘀、調經止痛效果明顯，調經以治本，非經期用其利水化濕作用祛除痰濕水飲，祛濕以治標，標本同治，尤其在虛胖型患者的治療上，均能達到減輕體重、去除面部痤瘡使皮膚更加細膩等良好效果，最終使經血得調[10]。臨床上若肝氣郁結者如急躁易怒、乳房脹痛、善太息等，加香附、郁金、合歡皮以疏肝理氣，解郁止痛；若近期有生育要求又兼肝腎明顯不足，常加酒山萸肉、酒蓯蓉、菟絲子、桑寄生、續斷以培補肝腎，肥沃土壤，調經種子，為胚胎著床發育打下堅實的基礎。

中醫眾名家在治療疾病的過程中尤其強調情志，情志失調與本病的發生互為因果。有生育要求的PCOS婦女經歷了比常人更多的負性情緒如焦慮、抑郁，承受著家庭、社會等各個層面的壓力。導師傅金英教授在臨床上十分注重對患者心理的疏導，開導患者正確面對社會和家庭各方面的壓力，幫助其建立戰勝疾病的信心，調整自身心態，保持積極向上的樂觀情緒，在理解的基礎上緩解患者的心理壓力，同時囑咐患者忌食生冷、辛辣炙膊之品，加強自身身體素質的鍛煉，如慢步走、八段錦、氣功、撫揉腹部等，因人而異不可一時性急打疲勞戰，以免適得其反。綜合治療對提高療效意義重大，導師認為睡眠是人體臟腑、氣血、陰陽協調一個重要表現，睡眠障礙嚴重影響著患者的身心健康，她常囑患者盡量調整作息時間，使“晝精夜瞑”，正如《金匱要略》所曰：“五臟元真通暢，人即安和。”謹遵“臥起順應四時，使陰陽調和，百病不生”之古訓。

4 病案舉例

患者，女，32歲，2017年4月10日初診。主訴：月經后期10年余，未避孕未孕2年。現癥見：月經后期，周期3月至半年一行，經期5～6 d，量少，色淡，質稀，偶有腰酸困、小腹墜脹，白帶正常，眠差，小便可，納一般，大便黏膩不爽，舌淡暗，苔白膩，脈沉濡。患者10年來無明顯誘因出現月經后期，，平素易乏力，近半年體質量增加5 kg余。婚后2年未避孕至今未孕(丈夫男科檢查無異常)未治療。LMP：2017年1月31日。查體：體型偏胖，口唇、腋窩、前臂等多處毛發明顯。輔助檢查：血HCG<1.2 mIU/mL，孕酮0.2 ng/mL。彩超：雙側卵巢呈多囊樣改變。內分泌六項、血脂四項和空腹血糖均未見明顯異常。西醫診斷：多囊卵巢綜合征。中醫診斷：月經后期，證屬脾腎陽虛，痰瘀內阻。治宜補腎健脾，化痰祛濕祛瘀，調經促孕。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪50 g，黨參20 g ，白術15 g，茯苓15 g ，益母草30 g，當歸15 g，川芎12 g，赤芍12 g，木香12 g，姜厚樸12 g，醋香附12 g，淫羊藿30 g ，鹽巴戟天15 g，制附子(先煎)15 g，肉桂6 g，醋延胡索12 g，薏苡仁30 g。10劑， 1 d 1劑，水煎服。患者現停經3個月余，此次已排除妊娠，根據急則治其標，結合西藥人工周期口服地屈孕酮片[AbbottBiologicalsB.V.(荷蘭)生產，批號H20130110，規格10 mg×20片]每次10 mg，1 d 2次，連服10 d。若服藥期間月經來潮停服，囑患者調暢情志。2017年4月24日，二診：訴服用地屈孕酮片停藥第3天后月經來潮，中藥已服完，現月經第2天，量少(較前稍增多)，色淡暗，質稀，少量血塊，伴腰酸、小腹下墜感，經前白帶量多，色清，無異味、無外陰瘙癢等不適，納眠改善，小便可，大便已成形。舌淡紅，苔白膩，脈沉滑。守前方繼服7劑。患者多年不孕求子心切，在服用中藥基礎之上于月經或撤退性出血第3～5天起開始口服來曲唑片(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H19991001，規格2.5 mg×10片)，每次2.5 mg，1 d 1次，連服5 d。2017年5月4日，三診：服上藥后無不適，LMP：2017年4月23日，經行6 d，仍偶有腰酸困，來曲唑片已服完，現停藥第1天，納眠可，二便調，舌脈同前。守前方減制附子、肉桂、醋延胡索，加酒蓯蓉20 g、桑寄生15 g、酒山萸肉15 g、續斷20 g、炒雞內金15 g，繼服10劑。囑患者月經干凈第10天行彩超監測卵泡大小，當卵泡大小約為18 mm×20 mm左右時同房，同房后B超監測排卵情況。2017年6月1日，四診：患者訴月經已36 d未潮，偶有小腹部隱痛、腰酸，體質量已減2.5 kg。來診測血HCG：388.14 mIU/mL，孕酮：22.70 ng/mL。納眠可，二便調，舌淡，苔白，脈沉滑。結合上述情況考慮患者懷孕可能，囑其1周后復查彩超了解胚胎著床情況判斷是否為臨床妊娠，暫禁房事，嚴密觀察腹痛情況，給予壽胎丸加減，處方：黃芪30 g，黨參20 g，炒白術15 g，茯苓10 g，陳皮12 g，焦神曲15 g，炒麥芽15 g，炒雞內金15 g，白芍15 g，黃芩12 g，鹽杜仲20 g，鹽菟絲子30 g，桑寄生15 g，續斷20 g，酒山萸肉15 g，甘草10 g，升麻6 g，木香6 g。10劑。1周后患者來電訴B超提示宮內早孕(可見胎心管搏動)，小腹隱痛已緩解，診斷為臨床妊娠。后電話隨訪孕期母胎均安。

按 該患者為典型的多囊卵巢綜合征，根據其臨床表現，結合彩超檢查即可確診，辨證屬于脾腎陽虛、痰濕瘀血內阻，治宜補腎健脾，佐以化痰祛濕，使濕去瘀除，達到調經助孕的目的。正如《女科切要》記載：“肥白婦人，經閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”方中黃芪、黨參、白術、陳皮健脾祛濕化痰，因“痰瘀同源”，故配以當歸、川芎、赤芍、益母草活血理氣祛瘀，共奏化痰除濕祛瘀之效；茯苓、薏苡仁淡滲利濕，使濕得以溫化；淫羊藿、巴戟天、附子、肉桂溫補腎陽；炙甘草調和諸藥。經期治以活血化瘀，兼溫經散寒；經周期治療后，患者體質量明顯減輕，月經正常，同時結合彩超檢查，了解卵泡發育情況，囑其擇期同房，抓住真機期，促使受孕。

5 小 結

多囊卵巢綜合征是女性常見的生殖內分泌疾病，近年的研究表明：目前西醫主要采取對癥治療，藥物的不良反應較多；中醫治療本病有一定的療效，但患者依從性較差。可見單純的中藥或者西藥治療本病都存在一定的局限性，而中西醫結合治療本病既避免了西醫治療的缺點，又發揮了中醫的優勢。傅金英教授采用加味八珍湯之有藥處方，西藥輔助，配合調暢情志之無藥處方，有形與無形相得益彰，切中病機，標本同治，效果顯著，在治療多囊卵巢綜合征方面具有明顯的優勢。