吳深濤教授從濁毒論治糖尿病下肢潰瘍驗案2則

石夢瑩

(天津中醫藥大學2016級碩士研究生，天津 300193)

糖尿病足是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發癥之一，重者可以導致截肢和死亡。2010年的調查[1]顯示：我國三甲醫院中，糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非創傷性截肢的56.5%。截肢患者的生活質量嚴重下降，且病情易反復發作，而中醫藥療法在避免截肢方面已日漸取得明顯療效。

吳深濤教授系國家中醫藥管理局確定的第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，天津市名中醫，博士研究生導師。他深入研究《傷寒論》《金匱要略》等經典醫籍，博采眾方，活用古方療今病。吳教授采用中醫藥治療糖尿病及其并發癥經驗豐富，尤其對糖尿病下肢潰瘍具有獨到見解和用藥經驗，在繼承了前人經驗并結合臨床實踐的基礎上逐漸形成自己獨特的“內毒”辨治的學術思想和診療經驗。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現擇吳教授從濁毒論治糖尿病下肢潰瘍驗案2則，介紹如下。

1 陽毒損絡兼夾寒瘀型

例1 患者，男，79歲，2017年8月7日初診。主訴：右小腿內側疼痛伴破潰40 d。患者有糖尿病病史19年，血糖控制尚可。現癥：雙下肢皮色偏暗，右小腿內側可見2處破潰結痂，色黑，觸痛，皮溫較低，患肢冷痛，雙側足背動脈搏動消失，口干口苦，大便干，舌淡，苔略黃膩，脈沉細。西醫診斷：① 2型糖尿病；②下肢動脈硬化閉塞癥。中醫診斷：①消渴；②痹證。中醫辨證為陽毒損絡，兼夾血虛寒凝。方予四妙勇安湯合當歸四逆湯加減，處方：金銀花15 g，當歸10 g，玄參15 g，生甘草10 g，桂枝30 g，白芍30 g，細辛6 g，小通草6 g，雞血藤30 g，敗醬草30 g，川牛膝20 g，燙水蛭5 g，醋乳香10 g，生黃芪30 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑，諸癥緩解，仍時冷痛，大便不暢，尿量減少，舌淡，苔薄白，脈細。上方加土鱉蟲10 g、地龍15 g，繼服14劑，諸癥大緩，下肢仍時有涼痛感，皮溫較前升高。上方去地龍，加附子10 g、干姜10 g，再服14劑，諸癥大緩，已無明顯冷痛感覺。

按 本例患者糖尿病日久，病邪蘊結不解，導致臟腑失和，脾虛不運，釀生濁瘀之毒，熱毒蓄損，其熱夾毒邪循脈絡外溢皮膚，流注肢節，郁久化熱傷陰，故出現下肢破潰、口干口苦、舌苔略黃膩；病久氣血虧虛，陽虛失溫，血虛失養，導致寒瘀阻滯經脈，不榮則痛，不通則痛，故出現下肢冷痛、皮溫較低、足背動脈搏動消失。此患者濁毒膠著壅滯貫穿始終，多易瘀滯血脈，阻塞氣機，加之病久營衛虧虛，基本病機為濁熱內蘊，血虛寒凝，從而形成寒熱錯雜之證。因此，臨證辨治應采用化濁清熱解毒、溫經散寒化瘀并行。四妙勇安湯方中金銀花氣血兩清，清熱解毒；玄參滋陰涼血通絡；敗醬草解毒消癰，活血行瘀；生甘草清熱解毒，并調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、化濁消瘀之效，臨床治療糖尿病下肢潰瘍屢見奇效。當歸四逆湯方中當歸、白芍養血和血，通絡止痛；桂枝、細辛溫經散寒，溫通血脈；干姜、附子溫陽散寒定痛。諸藥合用，共奏溫經散寒、養血通脈之效。吳教授臨證常加雞血藤以“祛瘀血，生新血，流利經脈”，牛膝、土鱉蟲、地龍、水蛭等蟲類藥活血消瘀通絡。

2 陽毒損絡兼夾濕濁型

例2 患者，男，46歲，2017年9月25日初診。主訴：雙下肢沉重、乏力20 d。患者有糖尿病病史10年，現降糖方案為皮下注射胰島素，血糖控制平穩。下肢靜脈炎病史3年余。現癥：脛前至足膿腫，皮溫尚可，無明顯冷痛感，雙足背動脈搏動減弱，舌紅，苔黃膩，脈沉滑。西醫診斷：① 2型糖尿病；②下肢動脈硬化閉塞癥；③下肢靜脈炎。中醫診斷：①消渴；②痹證。中醫辨證為陽毒損絡，兼夾濕邪瘀結。方予四妙勇安湯合甘露消毒丹加減，處方：金銀花25 g，當歸20 g，玄參30 g，生甘草10 g，茵陳 20 g，滑石粉20 g，關黃柏10 g，石菖蒲15 g，黃芩15 g，連翹20 g，土貝母25 g，川牛膝20 g，木瓜30 g，生黃芪30 g，敗醬草50 g，蒲公英50 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑，下肢癥狀明顯好轉，仍瘙癢、咽干，二便可。上方加車前草30 g(包煎)，繼服14劑，癥狀明顯好轉。

按 吳教授認為：濁與濕乃源不同而質有別，濁源于谷而濕源于水，濁厚滯而濕清晰，濁多滯于血脈而濕偏發肌腠肢節病變，且濕病位多居下[2]，因此，臨床上兼見濕濁之邪應分而論之。本例患者糖尿病日久，臟腑氣血運化失司導致邪氣蘊積，邪滯脾胃使其升清降濁功能失司，水谷不化精微反而蓄于血分而生瘀濁，濁毒與濕邪夾著釀成濕熱毒，濕夾濁邪浸潤蔓延入絡，郁久化熱。此患者辨證為陽毒損絡，兼夾濕邪瘀結，故治宜清熱解毒、利濕化濁。四妙勇安湯清熱解毒，化濁消瘀。甘露消毒丹方中茵陳清熱利濕退黃，除濕毒；滑石清熱利濕，使濕熱、濁毒從小便而去；黃芩苦寒燥濕，清熱解毒；石菖蒲辛溫芳香，善化濕濁，醒脾胃，令氣暢濕行；連翹清熱解毒，消散癰腫；因患者舌苔黃膩，故加黃柏偏瀉下焦相火，除下焦濕濁；見膿腫破潰者加敗醬草，善排膿破血。服藥14劑已初見成效，加車前草以加強清熱利濕之力。

3 小 結

糖尿病屬中醫學“消渴”范疇，傳統的“陰虛為本、燥熱為標”的病機理論指導臨床治療發揮著舉足輕重的作用。然而，由于現代社會飲食偏肥甘厚膩，生活方式偏于久坐、少運動，大氣環境污染如霧霾影響等改變，糖尿病與古之消渴的病機出現了特異性。吳教授重視內毒致病理論，認為內毒之概念為因內外傷導致臟腑氣血運化失常而蘊積內生之邪氣，脾失運化，機體升清降濁失司，從而釀生濁穢，進而由內而外損害機體，釀致毒性為害。吳教授提出：濁毒是糖尿病特別是胰島素抵抗的起變要素并貫穿其始終[3]。內毒長期蓄損，其傳變由內向外、由臟及末，循“氣-血-脈絡”之演變規律，故發則從手足出是內毒病變特征之一，若內毒流注肢節則生糖尿病之足壞疽。《諸病源候論》曰：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則掀熱、赤、腫、疼痛也。”內毒分為本原之毒和附生之毒，本原之毒多由濁(精)瘀釀毒，附生之內毒則附于濕邪、寒瘀等原邪氣，兩者兼合為患，寒熱虛實夾雜，病深難解。吳教授提出：濁毒兼雜頑惡是糖尿病并發癥的核心所在，臨床防治需辨病與辨證相結合，傳統與現代手段相協調，除需辨識毒損臟腑脈絡部位外，易需顧及所兼邪氣不同而施治之[4]。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，吳教授臨床多采用四妙勇安湯、甘露消毒丹、當歸四逆湯、陽和湯、補陽還五湯化裁。陽虛寒凝疼痛者，多加干姜、附子等辛熱之品溫陽散寒止痛；脈絡瘀阻、足背動脈搏動消失者，多加土鱉蟲、地龍、水蛭、牛膝等活血消瘀、搜風剔絡；瘡周潰瘍、濕熱明顯者，多加敗醬草、蒲公英、車前草清熱利濕、排膿消癰。然臨證多寒熱錯雜、虛實夾雜，故當病實毒甚時，應急解其毒，即實則祛邪；“生生之氣”虛、難以修復毒損時，應不止于生其“生氣”，還要病緩亦解毒，虛可解毒，虛實兼顧，臨證圓通，使機體建立適應性平衡，恢復其“陰平陽秘”的生理平衡狀態[5]。