論仲景“通腑安臟”思想

張越美，張 毅，李金田，李 娟，郭宏明

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

《素問·五藏別論篇》曰：“所謂五藏者，藏精氣而不寫也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”簡潔地概括了五臟的生理特點，“藏而不瀉”“滿而不實”是強調五臟的精氣宜保持充滿，但必須流通布散而不應停滯。五臟藏精氣，故滿而不實；六腑則不藏精氣，但受水谷，故實而不滿。若感受外感六淫，五臟陰陽失調，則會出現氣機阻滯、血脈不通、水氣不化等癥狀；六腑瀉而不藏，如出現排瀉障礙，代謝受阻，必會影響五臟功能發生病變。對于某些疾病，因其臟腑關系，仲景選擇用“通腑安臟”的方法治療。

1 何謂“通腑安臟”

《說文解字》中，“通”即為“達”[1]。中醫學中，機體臟腑功能協調、氣血津液暢通等則為生理狀態；而外感內傷所致的郁、結、滯、壅等“不通”則為病理狀態[2]。正如《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”通腑安臟即是針對某些五臟的病變，用通腑的方法以使五臟元真通暢的一種治療法則。 縱觀漢代以前的醫學理論，因已蘊含通腑安臟的思想，所以“中滿”“小大不利”無論為本、為標皆歸首治之列。《素問·湯液醪醴論篇》亦提出對“五藏陽以竭”之水腫，用開鬼門、潔凈府、去菀陳莝之法以“疏滌五臟”。《素問·陰陽應象大論篇》又云：“中滿者，寫之于內。”意指病邪留滯于內使中滿腑實者，宜用攻逐通瀉法治療，這是對通腑安臟法的最初認識。漢代張仲景在其基礎上又進一步發展了通腑安臟的治療思想，并豐富其內涵。

2 “通腑安臟”法的理論基礎

機體復雜的生命活動均起源于內臟的功能，內而消化、循環，外而視聽、言行，無一不是內臟功能活動的表現，而內臟的活動實質是機體整個生命的活動[3]。《素問·五臟別論篇》已對機體五臟六腑的生理特征有了較完整的概括。《靈樞·本輸》云：“肺合大腸……心合小腸……肝合膽……脾合胃……腎合膀胱。”從臟腑生理上看，五臟功能主藏精氣，故屬陰；六腑功能主消化和排泄，故屬陽。陰主里，陽主表，形成陰陽表里相合關系。此外，從經絡循行路徑來看，每條經所屬一臟(腑)即絡一腑(臟)，因此，通過經絡的作用，臟腑之間亦形成了相合關系。因此，機體不僅是一個有機整體，而組成機體的各臟腑形體官竅之間也是相互關聯、相互為用。通過這些聯系，臟與臟、腑與腑、臟與腑之間關系更加密切。同時也遵循了中醫學整體觀念的原則。

《素問·通評虛實論篇》指出：“五藏不平，六府閉塞之所生也。”通腑安臟，重在通腑。六腑以通為用，以降為順。一方面，可以通表里相合之腑，經脈的相互絡屬關系構成了心與小腸、肺與大腸、脾與胃、肝與膽、腎與膀胱等臟腑的表里關系；生理上相互促進，病理上相互影響。另一方面，可以通氣化相通之腑，根據各經絡之間的生理活動，臟腑之間的氣化相通主要有心與膽相通、肝與大腸相通、肺與膀胱相通、脾與小腸相通、腎與三焦相通等[4]。如膽郁痰熱內擾心神所致的驚悸、煩躁、失眠等癥狀可通利膽腑以寧心安神；邪毒壅滯大腸可擾及肝，使之疏泄功能失常，故可通下大腸，使肝火從大便而解。《素問·咳論篇》云：“五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之……肝咳不已，則膽受之……肺咳不已，則大腸受之……心咳不已，則小腸受之……腎咳不已，則膀胱受之。”即說明病理上臟病不愈，則影響所合之腑發病。反之，腑病亦足以影響所合之臟發病。由此可見，六腑失于通降，可涉及五臟，所謂“腑氣不通則臟氣不安”。反之，五臟邪實內盛，亦常涉及六腑，腑氣通暢，給邪以出路，則臟氣可安。這種臟腑間病理上相互影響的整體觀，正是“通腑安臟”法確立的重要依據。

3 《傷寒雜病論》“通腑安臟”法辨析

3.1 通腸瀉熱，安神定志

《傷寒雜病論》第106條，因太陽病不解，隨病情發展，在表之邪化熱入里，深入下焦與體內瘀血相互搏結，于是便形成血熱互結于下的蓄血證。其臨床表現除有太陽病不解的癥狀外，最主要的是血熱互結下焦，致少腹拘急、脹痛；還因心主血脈，主神明，亦上擾于心神，導致神志異常，有如狂之狀。仲景給予桃核承氣湯，方中桃仁活血化瘀；桂枝溫通血脈，以助桃仁；配合調胃承氣湯苦寒瀉下，導瘀熱下行，下熱散血，邪熱隨瘀血而去，心神則安。第237條中陽明蓄血影響心神出現健忘給予抵當湯治療亦是此理。第207條曰：“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。”陽明病，未經吐下，則實熱留駐，燥結為患，故心煩。胃脈通于心，胃中燥實熱邪循經上擾，則神明不安而心煩。故予調胃承氣湯上承火熱之氣調胃中之實邪，芒硝承君火之熱以解心煩，甘草片調中，大黃引熱從腸胃而出，心煩自除，神明自安。以上均是仲景通過通腸腑除瘀熱，以安心神，體現了其“通腑安臟”的思想。

3.2 分消二便，健脾除濕

陽明郁熱在里發黃，濕熱壅滯中焦，致土壅木郁，肝膽疏泄失常，濕熱與郁熱郁蒸于肌膚導致的黃疸，對此，仲景給予茵陳蒿湯，利小便、退黃、逐熱。條文后注曰：“小便當利，尿如皂角汁狀，色正黃，一宿腹減，黃從小便去也。”由此可見，使用茵陳蒿湯的目的是利尿退黃而祛脾經濕熱。又有第159條曰：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。”脾主濕，脾困濕阻則易發生泄瀉，仲景治療此類泄瀉采用通利小便法。因脾被濕困，用健脾溫中的理中湯無效，其主癥是下利，故采用清瀉脾濕法無效，只能給予滲利小腸、分消二便的方法，使體內濕邪從小便而出，脾濕得解，瀉利自止。

3.3 急瀉胃火，腎陰得救

《傷寒雜病論》第320，321，322條統稱少陰三急下證。所謂少陰病，已提示有腎陰枯竭之證，其總病機皆為陽明燥實灼爍真陰，腸腑不通，土燥水竭，患者因轉屬陽明，致胃熱亢盛、胃火上炎、津液愈虧，故有自利清水、腹脹、不大便、口燥咽干等癥狀。仲景投以大承氣湯，當急下陽明之實，以救少陰欲竭之陰。《醫宗金鑒》有云：“邪至少陰二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，腎水素虧，當以大承氣湯，急瀉胃火以救腎水，若復遷延時日，腎水告竭，其陰必亡，雖下無及矣。”[5]即用通瀉陽明燥熱以救將竭之腎液。同時，必須明確急下之意，刻不容緩。若有拖延，則后果堪憂。

3.4 通腸利水，理肺健脾

太陽中風而水飲積于胸脅，出現心下痞硬滿、引脅下疼痛等病癥。若飲邪上迫于肺，肺氣不利則呼吸短促；影響及胃，則胃氣上逆而發生干嘔。第152條中，仲景采用十棗湯通過峻下逐水的藥物，使體內水邪不能阻礙肺絡，從而使肺氣得以宣發。柯韻伯亦注曰：“……此則外走皮毛而汗出，上走咽喉而嘔逆，下走腸胃而下利，浩浩莫御，非得利水之峻劑以直折之，中氣不支矣。此十棗之劑，與五苓、青龍、瀉心等法懸殊矣。”此外，亦可見于第71，72，74條五苓散證，因水氣停蓄、脾失轉輸、膀胱氣化不利所致，以通陽化氣利小便法，使蓄水去，則肺可化氣，脾可升精，膀胱可氣化，諸癥得解。正如《素問·經脈別論篇癥》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”《金匱要略·咳嗽痰飲病篇》第26條曰：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。”因水飲停于心下，凌心射肺，后水結氣滯，郁而化熱，飲熱交結心肺，致肺失宣降，故有胸中脹滿、咳逆倚息不得臥、腹滿、大便秘結等癥狀。仲景對飲熱交結于胸的支飲實證，治宜蕩熱逐飲、行氣開郁。通過瀉腸以開肺，使腸腑通利，因勢利導給邪以出路，郁熱從大便而除，病癥自然解除。以上仲景將臟腑關系運用到疾病的辨證論治過程中，就是“通腑安臟”思想的典型表現。

4 小 結

綜上所述，《傷寒雜病論》中“通腑安臟”法的運用已相對成熟，特別是蓄水、蓄血、下利、陽明熱實證等均用此法治療。對此，首先要認識到整體觀念、辨證論治在整個疾病治療過程中的重要性。任何情況下，通腑安臟的前提是正確的辨證論治，也是臟腑辨證的具體體現，其病理性質應屬本虛標實，實證且病勢較急，有腑氣不通的表現，臟邪需從腑出，臟腑升降相因，腑氣通降則臟氣安和，體現了臟腑之間的動態平衡，且不應局限于單純的臟腑表里關系以及臟腑氣化關系。其次，通腑時可根據病邪性質、病勢變化，審時度勢，因勢制宜，導邪外出，關鍵在于祛邪勿傷正氣，使邪去正安。另外，注意中病即止，以防生變。值得注意的是，《傷寒雜病論》中還有諸不可下的論述，主要闡述五臟虛時不可用下法。還體現了張仲景邪氣實則諸腑宜通，正氣虛則諸臟宜固的辨證思想。宜通腑或是補臟，應當視機體正氣強弱而定，不可諸證均用通腑之法。總之，通腑安臟這一思想的提出是《黃帝內經》理論與歷代各醫家理論實踐相結合的產物，其思想內涵和價值就在于告訴臨床它并非只是一種治療手段，而是一種中醫理念和思維模式，值得繼承、探討并發揚。