慢性阻塞性肺疾病患者營養不良與脾的關系*

蔡坤坤，王明航，李素云，施丁莉

(1.河南中醫藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為常見的、多發的肺部疾病，特征是持續氣流受限，通常是因為顯著暴露于有毒氣體或顆粒引起的氣道和/或肺泡異常所致[1]。COPD是造成全球范圍內致殘率及病死率增加的主要原因之一，帶來了極重的經濟及社會負擔[2-3]。預計至2020年，COPD將成為全球第三位死亡原因[4]。COPD的主要病變在呼吸系統，但日久也可引起其他系統(或稱肺外)的并發癥，營養不良是常見并發癥之一。營養不良是造成COPD患者漸漸發生呼吸衰竭的一個重要因素，并且可以降低患者的免疫力，使肺部感染反復發生，進一步影響COPD的治療效果和病情預后[5-6]。營養不良與 COPD病程進展之間存在因果關系，彼此影響，最終造成惡性循環[7]。因此，找到可靠方法來預防和治療C0PD營養不良狀態顯得極為重要。

1 COPD營養不良的西醫學研究現狀

營養不良一般多指蛋白質及能量營養不良，即由于蛋白質或能量攝入量少或吸收不充分而造成營養缺乏。當前認為體質量指數(BMI)<18.5 kg/m2、 ALB<30 g/L的患者可以認為是處于營養不良狀態[8]。研究顯示，30%～60%的COPD住院患者并發營養不良效應，45%的出院后患者存在營養不良[9-10]。西醫學尚未完全闡釋COPD患者并發營養不良的發病機制，目前臨床上認為COPD患者并發營養不良可能與能量消耗增加，機體分解代謝增加，營養物質攝入、消化、吸收和有效利用障礙等原因有關[11]。COPD最明顯的特點是BMI降低、血液營養指標下降及免疫力降低[12]。營養不良可引起機體三大能源物質(糖、蛋白質、脂肪)的代謝紊亂，肌肉功能減退及呼吸肌功能受損[13]；可致患者免疫力下降而發生感染，導致COPD急性加重的發生[14]；同時可引起心肌結構和功能改變，加上缺氧、高碳酸血癥，進而致心功能受損，最終導致心力衰竭，使病情加重，住院時間延長[15]。研究顯示，COPD營養不良組患者發生肺源性心臟病、呼吸衰竭、電解質紊亂、肝腎功能損害，以及繼發微生物感染等疾病概率大于非營養不良組[16]。營養狀態是影響COPD患者死亡率因素中除氣流阻塞以外的獨立影響要素[17]，也是COPD預后不佳的獨立危險要素[18-19]。

2 COPD營養不良的中醫學認識

中醫學將COPD多歸屬于“肺脹”“咳嗽”“喘病”等肺系病范疇，病理實質為本虛標實。急性加重期以實證為主，痰熱壅肺、痰濁阻肺或痰瘀互阻，兼有氣虛或氣陰兩虛；穩定期以虛證為主，氣(陽)虛及氣陰兩虛為主，常兼有痰瘀[20-21]。針對營養不良，中醫學無確切的概念，當代醫者大多從肺、脾、腎三臟虧虛等方面論治。肺氣虛是COPD并發營養不良的基礎。肺系慢性疾患如久咳、肺癆、喘病、哮病等多次發作，久治不愈后致氣機失常，氣留肺間，病久引起肺臟虧虛是釀成此病發生的根本。《靈樞·臟論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳。”COPD的發病部位首先在肺，疾病早期表現為咳嗽、氣喘。《素問·藏象論篇》：“肺者，氣之本。”《 靈樞·經脈》論述：“肺手太陰之脈，起于中焦……肺脹滿，膨膨而喘咳。”肺主氣、司呼吸，開竅為鼻，在體合皮，內為五臟華蓋，主宣發肅降，為氣機升降出入之樞紐。邪氣從外(口鼻、皮毛)而入，多先犯肺，致其宣發肅降功能不利，病久致肺虛，肺氣上逆而咳，升降失常而喘。因此，肺氣虛為COPD發病的基礎和先決因素，影響著COPD 的發病和病程進展。

脾氣虛和COPD營養不良緊密相關。中醫學向來重視中焦脾胃功能。《素問·痿論篇》曰：“肺主身之皮毛……脾主身之肌肉。”脾胃為氣血生化之源、后天之本，人身氣血精神、五臟六腑等全賴以養[22]。COPD的病位先在肺部，病久則肺病及脾，子盜母氣，引起脾虛。《黃帝內經》中記載有“土生金”。《脾胃論》曰：“脾虛則肌肉瘦削。”《素問·陰陽應象大論篇》曰：“脾生肉，肉生肺。”脾主肌肉，脾虛則運化不足，氣血精微不足以滋養肌肉形體，無以升發清陽以養肺陰，故臨床中COPD患者多見形體消瘦、四肢痿軟無力。清代汪昂在《醫方集解》中提出：“脾者，萬物之母也；肺者，氣之母也。脾胃一虛，肺氣先絕。”即脾胃土虛之時，首先侵犯到肺金。脾虛運化乏力致氣血精微生化不足，不能滋養肌膚，衛外能力削弱，此時邪氣易乘虛入侵，進而加重肺虛。張艷玲等[23]的臨床研究證實，COPD營養不良屬后天之本虧虛導致，脾胃虛則運化乏力，日久則氣血兩虛，肌肉形體失養而見營養障礙、形體消瘦。陸學超等[24]的臨床觀察顯示，COPD伴營養不良中醫辨證多樣，多為兩證組合，其中單一脾虛證和復合脾虛證概率(49.52%)大大高于非營養不良患者(29.47%)，表明COPD伴營養不良患者雖涉及臟腑多、病情復雜，但脾虛占絕大部分。以上各醫家對營養不良的見解集中在肺脾虛弱。COPD患者存在的肺脾兩臟虧虛是其發病、病程進展，以及反復急性加重的基礎，由肺虛發展到脾虛的病變過程是患者病情逐步惡化的過程，是肺氣未虛(實證)-單一肺氣虛-肺氣虛兼脾氣虛的證候演變[25-26]。故脾氣虛是COPD患者疾病情況變化的關鍵之處，也是該病緩解或惡化的分水嶺。腎氣虛亦和COPD營養不良緊密相關。《景岳全書·傳忠錄》曰：“肺出氣也，腎納氣也，故肺為氣之主，腎為氣之本。”氣主于肺，根于腎，肺病久及腎，致腎氣虛損。腎為人體先天之本，肺腎為母子關系，肺久病必殃及腎臟，而COPD又以年老體弱者居多，易反復發作，故COPD伴營養不良者病程日久則腎氣必定虛弱。陸學超等[24]的臨床觀察顯示，COPD穩定期伴營養不良者證候分型有腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛等。

3 COPD營養不良的治療

COPD伴長期營養不良患者在進行COPD一般治療的基礎上加上營養治療，可以增大其BMI、增加血清清蛋白、增強人體免疫系統功能以改善營養狀態而提升生活品質[27]。COPD患者常伴有胃腸功能失調，調整飲食的方案療效不理想，而通過靜脈補充營養成分費用較高，不易實現[28]，且只通過營養支持療法并不能完全預防和糾正COPD患者出現營養不良及其的進一步發展，因此積極探索中醫藥對COPD 營養不良的預防和治療作用顯得十分重要。

COPD屬于慢性病。治療慢性病須注意調節中焦脾胃功能，脾土運化正常，才能正常化生氣血和輸布精微；脾胃受納、運化作用強健，才能夠進一步發揮藥物的治療作用；因而提高脾胃功能，增強脾土運化水谷能力，氣血生化充足而有助于解決西醫學營養不良、免疫力低下等問題，使人體正氣充足, 外邪不可侵犯。

COPD患者營養不良從后天之本論治來源于中醫學理論“培土生金法”。培土生金源于《石室秘錄》，其上載有“治肺之法……當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金”。使用培土生金法可以調整患者營養不良狀況，增加BMI并減少并發癥的發生，即COPD 并發營養不良治療過程中若見肺之病當先實脾，脾氣健則宗氣生化有源。培土生金法能促進COPD患者營養不良狀況改善、促使病愈、提升生活品質[29]。中醫古籍中補益后天脾胃、健脾益氣代表方劑有補中益氣湯、六君子湯等。研究表明：補中益氣湯可通過健脾補脾以改善機體營養狀態，減輕呼吸肌疲勞，提高肺功能[30]；可能引起瘦素升高、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)降低，升高清蛋白、前清蛋白等，進而糾正COPD患者的營養狀態[31]。六君子湯對COPD肺脾氣虛證的醫治有重要臨床價值，可提升機體消化吸收功能，增加體質量，提髙免疫力，增強抵抗力，從而有效改善患者營養狀況[32]。益肺健脾湯具有培土生金、益氣健脾、健運中焦等作用，可促進胃腸道蠕動，加強消化能力，促進營養成分的吸收，升高血清清蛋白、前清蛋白及轉鐵蛋白水平，聯合空腸內營養支持治療AECOPD伴營養不良具有很好的療效，且并發癥發生率較低[33]。

現代臨床與藥理研究為，從脾治療COPD營養不良提供了更為精確與科學的根據。張艷玲等[34]證實，補中益氣湯能使COPD營養不良患者的TNF-α含量下降，血清瘦素含量升高(P<0.01)，且與對照組對比，療效顯著(P<0.05)。羅齊軍等[35]證實，陳夏六君子湯可改善COPD營養不良者的BMI、清蛋白、前清蛋白等反應營養狀態的生化指標。四君子湯能刺激脾虛模型小鼠分泌胃酸水平，提高模型小鼠消化吸收能力，且有顯著的量效關系[36]；四君子湯還能促使脾虛型大鼠T淋巴細胞CD3+、CD4+分化、提高產生細胞因子白介素-2(interleukin-2，IL-2)、干擾素γ(interferon，IFN-γ)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)的能力[37]，發揮健脾益氣作用。參苓白術散能夠增加BMI和血清瘦素含量，進而改善COPD營養不良患者營養情況[38]。將中藥培土生金方與復方營養混懸劑聯合運用于COPD營養不良患者，可顯著升高血清總蛋白和清蛋白，改善低BMI水平[39]。

綜上所述，COPD營養不良與脾聯系緊密。中醫學的五臟五行關系中，脾屬土為母，肺屬金為子。COPD病久致肺氣虧損，病久子盜母氣致脾氣虛弱，脾虛則失于健運，氣血精微虧少；脾主肌肉，脾虛氣血虛則四肢肌肉失于滋養，最后出現四肢消瘦，大肉將脫。西醫學研究表明：COPD營養不良與胃腸功能障礙有關，營養物質攝取、消化、吸收和利用障礙可導致其的發生發展。既往研究證實了運用中醫學培土生金、健脾補脾等方法治療COPD營養不良已取得了良好療效，此為中醫理論指導防治COPD營養不良提供了理論依據。