醫院感染預防與控制評價規范WS/T 592—2018

前 言

根據《中華人民共和國傳染病防治法》《消毒管理辦法》和《醫院感染管理辦法》制定本標準。本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

本標準起草單位：國家衛生計生委醫院管理研究所、北京大學第一醫院、中南大學湘雅醫院、首都醫科大學宣武醫院、山東省立醫院、北京大學人民醫院、復旦大學附屬中山醫院、中國人民解放軍總醫院、中山大學附屬第三醫院、廣州市第一人民醫院。

本標準主要起草人：鞏玉秀、李六億、吳安華、王力紅、李衛光、武迎宏、胡必杰、劉運喜、鄧子德、馮秀蘭、張宇、賈會學。

醫院感染預防與控制評價規范

1 范圍

本標準規定了醫院感染預防與控制的評價基本原則、評價方法、評價內容與要求。

本標準適用于醫院，其他有床位的醫療機構可參照執行。

2 規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

WS 310.1 醫院消毒供應中心 第 1 部分：管理規范

WS 310.2 醫院消毒供應中心 第 2 部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范

WS 310.3 醫院消毒供應中心 第 3 部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準

WS/T 311 醫院隔離技術規范

WS/T 312 醫院感染監測規范

WS/T 313 醫務人員手衛生規范

WS/T 367 醫療機構消毒技術規范

WS/T 506 口腔器械消毒滅菌技術操作規范

WS 507 軟式內鏡清洗消毒技術規范

WS/T 508 醫院醫用織物洗滌消毒技術規范

WS/T 509 重癥監護病房醫院感染預防與控制規范

WS/T 510 病區醫院感染管理規范

WS/T 512 醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范

WS/T 524 醫院感染暴發控制指南

抗菌藥物臨床應用管理辦法 原衛生部 2012 年

新生兒病室建設與管理指南(試行) 原衛生部 2009 年

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1 個案追蹤(individual patient tracer) 醫院現場評價所使用的一種方法，即采用真實患者分析醫院所提供治療、護理和服務的過程，以評估各學科、科室、項目、服務之間相互關系，以及他們在所提供的治療和服務中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫院接受診療服務的全過程。

注：所選擇的真實患者通常是那些接受過多學科或復雜服務的患者。

3.2 系統追蹤(individual-based system tracer) 以個案追蹤為基礎的醫院現場評價方法，用于評價各診療環節之間的整合與協調、各學科和各部門之間的溝通，以發現各環節的潛在問題。

注：系統追蹤評價的三個方面是數據利用、感染預防和控制以及用藥管理。

3.3 醫院感染重點部門(department of high infection risk) 醫院感染預防與控制過程中需要重點關注的、具有感染率高或引發感染風險高等特點的科室，如重癥醫學科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心(室)、新生兒病房及重癥新生兒監護病房、感染性疾病科、手術部(室)、產房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門診、介入手術室、臨床檢驗科(實驗室，含輸血科)、內鏡中心(室)、醫院消毒供應中心等。

4 評價基本原則

4.1 醫院感染管理工作的評價，應符合國家醫院感染管理有關法律、法規、規章、標準和規范等的要求。

4.2 醫院應鼓勵相關科室根據循證醫學原則，采用有效的預防與控制醫院感染的方法，降低醫院感染發生的風險。

4.3 醫院感染監測、預防與控制等管理措施應得當。

4.4 醫院感染預防與控制工作應體現持續質量改進。

5 評價方法

5.1 采取現場評估和查閱資料相結合的方法，對醫院感染管理工作進行評價。

5.2 現場評估宜采用個案追蹤和系統追蹤方法。

5.3 醫院感染管理質量指標宜與同地區同類醫院進行比較分析，促進醫院感染預防與控制工作的持續質量改進。

6 評價內容與要求

6.1 評價內容包括醫院感染組織管理、醫院感染預防與控制知識的培訓與教育、醫院感染監測、醫院感染預防與控制措施、重點部門醫院感染的預防與控制、醫務人員職業暴露和感染的預防與控制。

6.2 具體評價內容及要求見附錄 A。

附錄A
(規范性附錄)
醫院感染預防與控制評價內容及要求

A.1管理

A.1.1組織建設與職責落實

A.1.1.1 有醫院感染管理委員會，至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。

A.1.1.2 有醫院感染管理部門，專兼職人員配備應符合《醫院感染管理辦法》的要求。

A.1.1.3 臨床及醫技科室有醫院感染管理小組。

A.1.1.4 有三級組織的工作制度及職責并落實，有定期檢查，對存在問題有反饋及持續改進。

A.1.1.5 相關人員知曉本部門、本崗位醫院感染管理相關的職責并履行。

A.1.1.6 與醫院相關部門分工協作，共同推進醫療質量與安全管理及持續改進。

A.1.1.7 有臨床、檢驗、醫院感染管理、藥學等部門的聯動機制，信息及時共享。

A.1.1.8 有醫院感染重大事件如醫院感染暴發的應急體系及聯動機制，并落實。

A.1.2制度建設與落實

A.1.2.1 有根據相關法律、法規、標準，并結合本醫院實際情況，不斷修訂和完善的醫院感染預防與控制制度。

A.1.2.2 有保障制度落實的工作流程、具體措施。

A.1.2.3 醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門醫院感染特點。

A.1.2.4 全體員工熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求，并執行。

A.1.3醫院感染管理部門職責與落實

A.1.3.1 有年度工作總結與計劃，工作計劃有效落實。

A.1.3.2 開展的工作內容符合《醫院感染管理辦法》的要求和醫院工作的需要。

A.1.3.3 專職人員每年參加醫院感染管理及相關學科知識的培訓。

A.1.4醫院感染相關部門、科室的醫院感染管理職責與落實

A.1.4.1 醫務部門的醫院感染管理職責與落實，包括以下內容：

a) 協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓；

b) 有監督指導醫師和醫技人員落實醫院感染預防與控制的制度及措施；

c) 當發生醫院感染暴發時，負責組織、協調相關科室、部門開展感染調查與控制的工作，根據需要進行醫師和醫技人力調配，組織對患者的治療和善后處理。

A.1.4.2 護理部門的醫院感染管理職責與落實，包括以下內容：

a) 協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓；

b) 有監督指導護理人員落實醫院感染預防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；

c) 當發生醫院感染暴發時，根據需要進行護士人力調配。

A.1.4.3 人力資源部門的醫院感染管理職責與落實：可將醫院感染管理的績效指標納入醫師、護士、醫技人員和后勤人員的考核體系。

A.1.4.4 教育部門的醫院感染管理職責與落實：負責組織醫院感染管理及相關知識的培訓與考核。

A.1.4.5 藥學部門

a) 有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監測和評價制度。

b) 有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。

c) 協助對醫務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓。

d) 有定期抗菌藥物臨床應用的監測與評價分析報告，有改進措施，及時為臨床提供抗菌藥物信息。

e) 督促臨床醫務人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。

A.1.4.6 后勤或相關主管部門的醫院感染管理職責與落實，包括以下內容：

a) 有醫院感染預防與控制相關設施、設備，包括清洗、消毒、滅菌、通風系統、一次性使用物品、防護用品的保障制度與措施，并落實；

b) 醫院新建、改建與擴建應有論證制度，應符合醫院感染預防和控制的要求；

c) 有醫療廢物管理規章制度和崗位職責，落實并符合以下要求：

1) 有專人負責醫療廢物處理工作，知曉相關知識；

2) 醫療廢物的分類收集、運送、暫存、交接等工作符合有關法規的要求，有相應記錄；

3) 醫療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志；

4) 有醫療廢物處置人員的防護制度，防護用品配備合格，使用得當；

5) 有醫療廢物泄露應急預案。

d) 有醫用織物的管理制度，織物的管理符合 WS/T 508 的要求；

e) 配合醫院感染管理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具和物品的相關證明的審核；

f) 有主管部門對制度與崗位職責落實情況的監管和持續質量改進記錄。

A.1.4.7 病區、醫技部門的醫院感染管理職責與落實，包括以下內容：

a) 病區的醫院感染管理，遵循 WS/T 510 的要求；重點部門病區的醫院感染管理，還應遵循相關法規、標準的要求；

b) 醫技部門的醫院感染管理，遵循相關法律、法規、標準和規范的要求。

A.2培訓與教育

A.2.1有針對各級各類人員制定的醫院感染管理培訓計劃和培訓內容。

A.2.2有培訓責任部門，根據不同人員設計相關知識與技能等培訓內容，并有考核。

A.2.3各級各類人員應掌握本部門、本崗位相應的醫院感染預防與控制知識與技能。

A.3監測

A.3.1基本監測要求

A.3.1.1 有醫院感染監測計劃，有全院綜合性監測、目標性監測、醫院感染預防與控制相關因素如消毒、滅菌和環境衛生學等的監測，監測方法規范。

A.3.1.2 對監測資料有定期(至少每季度)分析、總結與反饋，能體現持續質量改進。

A.3.1.3 根據需要開展現患率調查，調查方法規范。

A.3.1.4 宜開展醫院感染預防與控制措施，如手衛生、術前正確皮膚準備、預防血管導管相關血流感染最大無菌屏障等依從性的監測。

A.3.1.5 有信息系統的醫院，宜采用信息技術對醫院感染及其危險因素進行監測、分析，其結果對醫院感染預防及控制決策提供支持作用。

A.3.2目標性監測要求

A.3.2.1 應有針對醫院感染重點部門、重點人群與高風險因素的監測計劃與控制措施，并落實。

A.3.2.2 有對呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監測。

A.3.2.3 對目標性監測工作有定期(至少每季度)檢查、自查，對監測資料有定期(至少每季度)總結、分析與反饋，能體現持續質量改進。

A.3.3上報監測信息

按有關部門要求上報醫院感染監測信息，信息真實、準確。

A.3.4醫院感染暴發的報告與處理

A.3.4.1 有醫院感染暴發報告流程與處置預案。

A.3.4.2 有多種形式與渠道，使醫務人員和醫院感染的相關管理人員及時獲得醫院感染的信息。

A.3.4.3 有醫院感染暴發預防與控制的有效措施。

A.3.4.4 按要求上報醫院感染暴發事件。

A.3.4.5 相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達100%。

A.3.4.6 有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。

A.3.4.7 醫院感染暴發的調查與控制，遵循WS/T 524的要求。

A.3.5其它監測工作

應符合WS/T 312的要求。

A.4措施

A.4.1基礎性醫院感染預防與控制措施

A.4.1.1 手衛生

A.4.1.1.1 定期開展手衛生知識與技能的培訓，醫務人員知曉手衛生知識與方法。

A.4.1.1.2 手衛生設施、種類、數量和安置的位置等應符合WS/T 313的要求。

A.4.1.1.3 對手衛生工作有檢查、總結與反饋，能達到持續質量改進。

A.4.1.2 清潔、消毒與滅菌

A.4.1.2.1 基本要求

A.4.1.2.1.1 有醫院清潔、消毒制度，并落實。

A.4.1.2.1.2 環境、物體表面無塵、無污漬。

A.4.1.2.1.3 醫務人員知曉本崗位的清潔、消毒知識與技能。

A.4.1.2.1.4 醫院的清潔、消毒工作符合WS/T 367的要求。

A.4.1.2.1.5 對重點部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結分析與反饋，提出改進措施。

A.4.1.2.2 消毒藥械的管理

A.4.1.2.2.1 應有感染管理部門對醫院購置消毒藥械的審核意見。

A.4.1.2.2.2 醫院配備有滿足消毒或滅菌要求的設施、設備與消毒劑。

A.4.1.2.2.3 消毒、滅菌產品符合國家相關規定，證件齊全，質量和來源可追溯。

A.4.1.2.2.4 定期對消毒、滅菌設備的消毒效果進行檢測。

A.4.1.2.2.5 定期對使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進行監測。

A.4.1.2.2.6 對消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結分析與反饋，能做到持續質量改進。

A.4.1.3 隔離

A.4.1.3.1 有符合醫院特點的隔離工作制度，并落實。

A.4.1.3.2 醫務人員知曉本崗位的隔離知識與技能。

A.4.1.3.3 醫院的隔離工作應符合WS/T 311的要求。

A.4.1.3.4 對重點部門隔離工作有定期的檢查、總結分析與反饋，提出改進措施。

A.4.1.4 一次性使用無菌醫療用品的管理

A.4.1.4.1 有一次性使用無菌醫療用品的管理制度、流程，有相關記錄。

A.4.1.4.2 采購、使用、儲存、發放、使用后處理等工作規范。

A.4.1.4.3 有一次性使用無菌醫療用品感染監測與報告制度與程序，有改進措施并得到落實。

A.4.1.4.4 有定期自查、檢查、總結分析與反饋，能做到持續質量改進。

A.4.1.5 抗菌藥物合理使用的管理

A.4.1.5.1 有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥物分級管理制度及具體措施，并落實。

A.4.1.5.2 有主管部門與相關部門共同監管抗菌藥物合理使用的協作機制，各部門職責分工明確。

A.4.1.5.3 有抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況監測，定期分析、評估、上報監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施，并落實。

A.4.1.5.4 有抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，醫務人員知曉相關知識。

A.4.1.5.5 感染管理部門參與醫院抗菌藥物合理使用的管理。

A.4.1.5.6 抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求。

A.4.1.5.7 有信息系統的醫院，宜采用信息技術進行抗菌藥物合理應用的管理。

A.4.2主要感染部位的醫院感染預防與控制措施

A.4.2.1 呼吸機相關性肺炎

A.4.2.1.1 醫院應制定呼吸機相關性肺炎預防與控制相關管理制度和操作流程。

A.4.2.1.2 相關醫護人員應熟練掌握無菌技術、氣管插管、氣管切開技術以及呼吸機相關性肺炎預防的相關知識和操作規程。

A.4.2.1.3 相關醫護人員應評估患者發生呼吸機相關性肺炎的危險因素，實施預防和控制呼吸機相關性肺炎的綜合措施，包括落實抬高床頭、口腔護理、呼吸管路的更換、評估是否可以撤機等相關措施。

A.4.2.1.4 開展重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的目標性監測。

A.4.2.1.5 目標監測資料有定期(至少每季度)分析、總結、反饋及持續質量改進。

A.4.2.1.6 有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。

A.4.2.2 血管導管相關血流感染

A.4.2.2.1 醫院應制定血管導管相關血流感染預防與控制相關管理制度和操作流程，并落實。

A.4.2.2.2 相關醫護人員應熟練掌握正確置管、維護和血管導管相關血流感染預防的相關知識和操作規程。

A.4.2.2.3 相關醫護人員應評估患者發生血管導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制血管導管相關血流感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛生、皮膚護理、血管導管的更換、保留導管必要性評估等相關措施。

A.4.2.2.4 開展重癥監護病房血管導管相關血流感染的目標性監測。

A.4.2.2.5 目標監測資料有定期(至少每季度)分析、總結、反饋及持續質量改進。

A.4.2.2.6 有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。

A.4.2.3 導尿管相關尿路感染

A.4.2.3.1 醫院應制定導尿管相關尿路感染預防與控制制度和操作流程，并落實。

A.4.2.3.2 相關醫護人員應熟練掌握無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的相關知識和操作規程。

A.4.2.3.3 相關醫護人員應評估患者發生導尿管相關尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關尿路感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛生、導尿管更換、留置尿管必要性評估等相關措施。

A.4.2.3.4 開展重癥監護病房導尿管相關尿路感染的目標性監測。

A.4.2.3.5 目標監測資料有定期(至少每季度)分析、總結、反饋及持續質量改進。

A.4.2.3.6 有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。

A.4.2.4 手術部位感染

A.4.2.4.1 醫院應制定手術部位感染預防與控制制度和操作流程，并落實。

A.4.2.4.2 相關醫護人員應熟練掌握無菌技術操作原則及換藥流程等手術部位感染預防的有關知識和操作規程。

A.4.2.4.3 相關醫護人員應評估患者發生手術部位感染的危險因素，實施預防和控制手術部位感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手術部位皮膚準備、圍手術期抗菌藥物的使用、血糖控制和術中保溫等相關措施。

A.4.2.4.4 開展感染高風險科室手術部位感染的目標性監測。

A.4.2.4.5 目標性監測資料有定期(至少每季度)分析、總結、反饋及持續質量改進。

A.4.2.4.6 有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。

A.4.3多重耐藥菌感染預防與控制措施

A.4.3.1 針對多重耐藥菌醫院感染的監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和預防與控制措施。

A.4.3.2 有落實預防與控制多重耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌等)感染的有效措施，包括手衛生、隔離、無菌操作、環境清潔與消毒等。

A.4.3.3 根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。

A.4.3.4 醫務人員知曉多重耐藥菌感染預防與控制知識與技能。

A.4.3.5 有多重耐藥菌感染的監測與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預防與控制有效。

A.4.3.6 有多部門(臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門等)多重耐藥菌感染預防與控制的合作機制，發生多重耐藥菌感染暴發時能有效發揮作用。

A.4.3.7 至少每季度向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

A.5重點部門醫院感染的預防與控制

A.5.1通用要求

A.5.1.1 有醫院感染管理小組，職責明確，并落實。

A.5.1.2 有根據本部門的特點，制定適于本部門的醫院感染管理制度并落實。

A.5.1.3 有落實標準預防的具體措施。

A.5.1.4 配合醫院感染管理部門開展醫院感染的監測，并能將監測結果用于臨床醫院感染的預防與控制。

A.5.1.5 有落實醫院感染監測、手衛生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫療廢物管理等的具體措施與流程。

A.5.1.6 有醫院感染相關知識的培訓，醫務人員知曉本部門、本崗位醫院感染預防與控制知識與技能。

A.5.1.7 醫院感染管理小組有定期(至少每季度)對醫院感染預防與控制工作進行自查、總結分析，能體現持續質量改進。

A.5.2重癥醫學科

A.5.2.1 重癥醫學科布局合理，病房配置設備設施符合WS/T 509的基本設備要求。

A.5.2.2 有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T 311的要求。

A.5.2.3 手衛生設施、用品及醫務人員的手衛生符合WS/T 313的要求。

A.5.2.4 有預防呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。

A.5.2.5 開展呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染目標性監測，至少每季度進行監測資料的分析與討論，感染預防與控制有效。

A.5.2.6 了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥情況。

A.5.3新生兒病房及重癥新生兒監護病房

A.5.3.1 建筑布局符合醫院感染預防與控制要求，做到潔污分區，功能流程合理，符合《新生兒病室建設與管理指南(試行)》的要求。

A.5.3.2 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實。

A.5.3.3 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監測。

A.5.3.4 有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T 311的要求。

A.5.3.5 手衛生設施、用品及醫務人員的手衛生符合WS/T 313的要求。

A.5.3.6 重癥新生兒監護病房有預防呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染等的制度及措施。

A.5.3.7 重癥新生兒監護病房開展呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染目標性監測，至少每季度進行監測資料的分析與討論，感染預防與控制有效。

A.5.3.8 重癥新生兒監護病房的醫務人員應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥情況。

A.5.4感染性疾病科

A.5.4.1 根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建筑布局、醫療設備和設施基本符合醫院感染預防與控制有關規范。

A.5.4.2 感染性疾病科的設置要相對獨立，做到布局合理，分區清楚，符合醫院感染預防與控制要求。

A.5.4.3 有感染性疾病患者就診流程規定并公示。

A.5.4.4 有完善的感染性疾病科各項規章制度與流程、崗位職責，并落實。

A.5.5手術部(室)

A.5.5.1 手術部(室)布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。

A.5.5.2 醫務人員知曉各工作區域功能及要求，并有效執行。

A.5.5.3 有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。

A.5.5.4 在手術部(室)內消毒的手術器械及物品，應達到WS 310.1、WS 310.2和WS 310.3的要求。

A.5.5.5 手術部(室)工作區域，手術全部完畢后，應進行徹底清潔與消毒。

A.5.5.6 連臺手術之間，應及時對手術間進行清潔、消毒處理。

A.5.6血液透析中心(室)

A.5.6.1 布局和流程應滿足工作需要，符合醫院感染預防與控制要求。

A.5.6.2 有滿足工作需要的設備及物品，如水處理、復用設備、職業防護物品等。

A.5.6.3 有患者管理制度，對初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查一次。

A.5.6.4 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應在隔離透析治療區(或間)進行專機血液透析。

A.5.6.5 定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。

A.5.6.6 有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程。

A.5.6.7 有完整的水質量監測記錄，包括透析用水、透析液內毒素和細菌污染物的監測。

A.5.6.8 透析器復用的，有相應的管理制度和流程，符合國家相關規定。

A.5.6.9 從事血液透析器復用的人員應是護理人員、技術員或經過培訓的專門人員。

A.5.7內鏡中心(室)

A.5.7.1 布局合理，有符合醫院感染預防與控制要求的清洗、消毒與儲存空間。

A.5.7.2 內鏡及其配件的數量應滿足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、消毒與滅菌設備。

A.5.7.3 有內鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實，有消毒滅菌效果的監測并記錄。

A.5.7.4 有針對內鏡診療特點的醫院感染預防與控制知識培訓，并記錄，醫務人員知曉相關內容。

A.5.7.5 內鏡清洗消毒的相關管理要求應符合WS 507的要求。

A.5.7.6 有醫院感染預防與控制包括內鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結分析及持續質量改進。

A.5.8臨床檢驗科(實驗室，含輸血科)

A.5.8.1 至少每季度分析常見細菌、藥敏試驗及細菌耐藥性監測結果并反饋，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和耐藥趨勢等，為醫院抗菌藥物管理提供依據。

A.5.8.2 有臨床標本采集、運送、交接、處理和保存過程等相應的生物安全制度與流程，有培訓與考核，防護設施齊備、合理、完好，醫務人員知曉并能正確操作。

A.5.8.3 有標本溢灑處理流程，有各種傳染病職業暴露后的應急預案，有發生生物安全事項的登記、上報。

A.5.8.4 有適當的生物安全警示標識。

A.5.8.5 有微生物菌種、毒株的管理規定與流程。

A.5.8.6 消毒、樣品收集、取用等有相應的過程記錄。

A.5.8.7 有醫療廢物的處理制度與流程；有落實措施；有明確的責任人。

A.5.8.8 能配合醫院感染流行病學病原微生物的檢測。

A.5.8.9 手衛生設施合格；有針對不同情況的消毒措施并實施，并定期監測各種消毒用品的有效性。

A.5.8.10 有定期檢查、分析、反饋和持續質量改進。

A.5.9醫院消毒供應中心

A.5.9.1 應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應，相應工作符合WS 310.1的要求。

A.5.9.2 消毒供應中心相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。

A.5.9.3 內部環境整潔，通風、采光良好，分區(輔助區域、工作區域等)明確并有間隔。

A.5.9.4 有基本消毒滅菌設備、設施。

A.5.9.5 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。潔、污染物品分別有專用通道。

A.5.9.6 有清洗、消毒及滅菌技術操作規范，并符合WS 310.2的要求。

A.5.9.7 有清洗、消毒與滅菌質量控制、監測、醫務人員防護等的制度與流程，符合WS 310.3的要求，并落實。

A.5.9.8 消毒供應中心清洗、消毒與滅菌效果監測落實到位，并有原始記錄與監測報告。

A.5.9.9 消毒供應中心人員知曉相關制度、本崗位職責、操作技能與知識，并執行。

A.5.9.10 消毒供應中心物流管理宜實行全程信息化管理。

A.5.10其他重點部門

應遵循國家相關法律、法規、標準和規范的要求。

A.6醫務人員職業暴露和感染的預防與控制

A.6.1有醫務人員職業暴露與感染的預防與控制的規章制度，并落實。

A.6.2醫務人員在診療工作中采取標準預防的原則和相應的措施。

A.6.3有根據醫務人員在工作時的感染風險程度采取分級防護的規定，防護措施適宜。

A.6.4醫務人員使用的防護用品符合國家有關標準，配置完整、充足，便于醫務人員獲取和使用。

A.6.5有醫務人員發生醫院感染的監測、報告制度與處理程序。

A.6.6醫務人員知曉本部門、本崗位職業暴露和防護的知識與技能。

A.6.7有職業暴露的應急預案，處置流程明確。

A.6.8有職業暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據案例或階段分析改進職業防護工作。