廈門地區社區護理隊伍的現狀、分析與對策

代清霞

廈門醫學院醫學技術系，福建廈門 361023

隨著人們對現代醫療服務需求的變化，社區醫療衛生服務在居民生活中發揮著越來越重要的作用。盡管近幾年社區醫療衛生事業整體快速發展，但同時也存在一些問題，比較突出的是：社區護理隊伍發展緩慢，不能滿足人們對社區護理服務的需求，這就在很大程度上限制了社區醫療衛生服務的整體發展。因此，基于這個現狀，本文從以下幾個方面來研究廈門地區社區護理隊伍的現況，以期發現問題并提出解決措施，更好地促進社區醫療衛生事業的發展。

1 社區護理隊伍的發展現狀

1.1 社區護理人員配備不足且不穩定

根據WHO所指出的，合理的社區護士與醫生比例應為 2∶1 或 4∶1，社區護士與居民比例應為 2∶1000。而我國目前無論是社區護士與醫生的比例還是社區護士與居民的比例都遠遠達不到這個標準，在全世界的社區居民與社區護士配備比中排名倒數[1]。與全國狀況相似，廈門社區醫院的護理人員數量，遠遠不能滿足居民的實際需求，甚至一些社區醫院因為人手太少，提供常規的護理服務有困難，而且不能提供新的護理服務需求，這違背了我國大力發展社區醫療衛生事業的初衷

社區護理人員配備本就不足，更加雪上加霜的是其穩定性差。究其原因：首先，社區護理人員學歷偏低，職稱晉升困難，加之社區醫院主要是財政撥款，經濟收益低，社區護理人員收入與醫院護士比較有一定差距。且隨著社區醫療衛生事業的發展，對社區護理人員的要求越來越高，因此，有一部分社區護理人員綜合考慮，更傾向于去醫院工作。其次，社區護理人員培訓機會較少，對于一些年輕的護理人員來說，進入社區醫院工作，就意味著個人整體素質很難有大的提升，職業生涯很難有質的發展，因此，這也成為護理人員流失的一個重要原因。

1.2 社區護理隊伍整體配置不合理

根據廈門市社區醫院的調研結果顯示，目前廈門地區社區醫院中護理人員整體配置不合理，主要體現在年齡、職稱、學歷結構等幾個方面[2]。年齡結構沒有按老、中、青這種層次結構來布局，大部分人員集中在＞40歲和＜25歲的范圍內，老齡化現象嚴重，中堅力量嚴重缺乏。學歷結構中，中專學歷占到一半以上，本科學歷比例＜10%，剩余護理人員的學歷集中在大專這個層次，研究生及以上學歷的護理人員為零。從職稱結構來講，大部分社區護理人員是初級職稱，甚至一些編制外的護理人員沒有職稱，少部分護理人員的職稱是中級，高級職稱的護理人員非常稀少。進一步研究發現，社區護理隊伍中高學歷人員基本是年輕護士，這部分人一般畢業后直接從事社區護理工作，雖然學歷水平高，但缺乏實際工作經驗；而高職稱人員基本是老護士，雖然臨床經驗較豐富，但由于學歷不高、工作后技能提升不足，同樣不能很好地提供崗位所需要的護理服務。社區護理隊伍的這種現狀，嚴重影響其信譽度和服務能力的社會認可，間接降低群眾到社區就醫的意愿[3]。

1.3 社區護理服務任務日趨復雜多樣化

傳統觀念認為，社區護士只要提供一些基本的醫療服務、預防服務即可。這其實是一種錯誤的觀念，社區醫療對社區護士的要求在某種程度上比醫院護士的要求更高。尤其是伴隨社區居民健康理念的變化，人們對社區護理的期望在不斷變化，從過去偏重于提供醫療服務、預防服務轉向更多的要求提供健康指導、飲食指導、慢病管理、康復治療、精神衛生、傳染病防治、社區臨床護理等。這就要求社區護理人員從過去提供單一的治療性護理工作轉向提供以保健和公共預防為主的綜合護理工作，由較單一的護理角色轉向集評估者、管理者、健康管理咨詢者等新角色于一身的綜合角色[4]。這就意味著社區護理人員的工作任務要求越來越高，很多社區護理人員是在超負荷工作，而待遇卻沒有相應調整，因此，工作積極性受到嚴重挫傷和打擊，職業認同感降低。

1.4 社區護理人員的繼續教育體系不完善

廈門地區社區護理隊伍的繼續教育整體不完善，亟待提升。究其原因：一是傳統觀念的影響。社區醫療機構一直以來普遍認為，護理人員是社區醫療的輔助力量，不是核心力量，不用再利用資源來進行再次教育。二是受客觀條件的限制和制約。隨著社區醫療服務內容的深化和居民對服務要求的提高，社區護理隊伍的工作發生了變化，從較輕松的單一型工作轉向多方面、多層次、高標準的復雜工作，這對社區護理工作的質量和內涵都提出了高要求，這對于本就人手不足的社區護理隊伍來說更是捉襟見肘，疲于應付日常工作，沒有時間和精力再去接受針對性的繼續教育培訓。這就導致整個社區護理隊伍不能及時更新知識、提升服務能力。也正如有學者所研究的那樣：目前在我國，大部分社區護理人員未接受過全面、系統化的護理保健、康復等方面的知識培訓，致使其無法提供居民真正需求的保健護理服務，與居民實際需求的護理服務存在著較大差距，沒能顯示其應具備的預防、保健和康復等作用[5]。

1.5 社區護理隊伍難以適應日益復雜的社區護理工作

目前廈門地區社區護理隊伍的來源主要是通過以下幾種渠道：大部分老護士是由具有豐富臨床經驗的護士轉崗而來，他們是社區護理隊伍的主力，承擔著社區主要的護理服務。盡管他們臨床經驗豐富，但是由于社區護理與臨床護理并不相同，且他們進入社區之后自我能力提升有限，因此，在工作中他們主要擔當照顧者角色，工作角色比較單一，很難發揮健康教育者、健康咨詢者、康復訓練者及研究者等角色功能[6]。這就不能真正承擔起日益復雜的社區護理工作。少部分年輕護士主要來自于醫學院校新畢業的學生，他們一般是通過公開招聘加入到社區護理隊伍，專業一般為護理、臨床、公共衛生等，是最近幾年才補充進來的新鮮力量。對于這部分人員，由于畢業之后直接進行社區護理工作，實際臨床護理經驗不足，短時間內無法勝任一些新興的社區護理服務，如家庭護理等；護理專業以外的其他專業的畢業生，本身就缺乏護理專業知識和技能，又沒有經過一定時間的針對性崗位培訓，卻要從事護理服務工作，短時期內更是難以勝任。

2 國外社區護理隊伍建設的經驗借鑒

2.1 社區護理人員的學歷及入職資格要求較高

從學歷這個角度來看，美國、日本、澳大利亞等國家的要求都比較高。美國對社區護士的學歷要求是本科以上[1]；日本有三分之一以上的醫學院校開設護理碩士課程、十分之一以上院校開設護理博士課程，努力提升社區護士的基本素質；澳大利亞社區護士的學歷水平也已達到本科或碩士水平[7]。而且隨著醫學的發展，這些國家對社區護士的學歷要求越來越高，基本上傾向于碩士以上。除了在學歷上進行高標準要求，許多發達國家對社區護理人員的入職資格也作了嚴格規定，且高于醫院護士的入職資格，這一點和國內的差別很大。比如，英國對社區護士的入職資格要求也比較嚴格，要進入社區工作，必須在3年基礎教育的基礎上再進行1年針對性的社區護理培訓，從而具備較強的獨立工作能力，能很快適應社區保健工作的需要[8]。美國對新入職的社區護理人員，主要做了兩方面的要求；高學歷（本科及以上）、3～5年及以上的臨床經驗[4]。通過這些條件的限制要求，以保證所招聘的社區護理人員無論是基本素質還是臨床經驗等方面都可以很好地適應不斷發展變化的社區醫療服務工作，提供居民所需的護理服務。

2.2 注重培養社區護理人員的綜合服務能力

社區居民對社區護理服務的需求從以“治療、預防”為主轉變到以“現代健康引導”為主的多方面的綜合需求，這就要求社區護理人員要由單純的“護理技術人員”轉變為具備綜合能力的“護理服務人員”。因此，國外對社區護理人員的要求，除了扎實的專業護理技能，越來越注重其整體能力，比如獨立性、自主性以及自我分析、辨別處理和解決問題的能力。在美國，要成為社區護理人員，必須具有較強的決策能力及合作和管理能力[1]，不具備這些能力，無論護理技能多么優秀，也會被社區醫院拒之門外。在我國香港，社區護理人員必須具備較強的人際溝通協調能力[9]。這是因為，社區護理人員經常要探訪患者，在這個過程中，就需要護理人員妥善地處理與患者及家屬的人際關系，更好地鼓勵患者與疾病做斗爭，與社區護理人員更好地配合，從而取得更好的護理效果。

2.3 擁有完善的社區護理組織機構

西方發達國家的社區護理組織機構相對比較完善。英國擁有具有監督醫療服務職能的社區護理組織機構，在這種機構工作的護理人員，因為制度完善，一般能夠認真地完成自己的崗位職責[10]。日本社區護理機構與英國不同，其開設人范圍較廣，不局限于政府，企業、財團法人等也可開設。雖然類型較多，但主要是以國家投入保障為主，以其他形式為輔，逐步實現全民參與，以保障社區護理人員的權益[11]。澳大利亞的社區護理機構則是通過明確護士的崗位職責和正向舉證兩種方式來嚴格要求社區護士，從而減少工作失誤、確保社區護理服務的質量安全[1]。荷蘭則是利用其完善的健康保險制度來減輕社區醫療費用負擔，從而為社區護理服務提供堅實的經濟后盾和保障。各種形式的社區護理機構可以為社區護士提供堅實的經濟保障，從而使她們安心于本職工作，認真、嚴格、高質量地完成護理服務，最終推動現代社區醫療衛生的發展。

2.4 社區護理服務內容與時俱進

發達國家的社區護理服務有一個共同點：服務內容與時俱進，不斷滿足社區居民的新需求。在英國，隨著社區護理人員配備的增加，社區護理服務內容從之前的簡單護理、健康訪視為主拓展到更加適合現代社區居民要求的健康保健、臨終護理和家庭護理為主[12]。澳大利亞的社區護理服務則主要是由以下三部分組成：定期為在校兒童進行健康教育和咨詢以及進行疾病的預防、檢查和行為指導；為弱勢群體提供家庭保?。粸槌鲈汉笮枰罄m康復治療和保健的患者提供護理服務，這就極大地節省了政府開支，促進了醫療資源的有效利用[13]。美國的社區護理服務內容更加全面、多樣化。其根據不同人群的不同需求，分別提供用藥指導、預防接種、臨終關懷、家庭護理、健康保健等服務[14-15]；其中家庭護理這部分服務內容，主要是由社區護理人員來完成，此外還有一些非社區護理人員進行部分內容的參與完成[16-18]。

3 建設并發展社區護理隊伍的舉措

3.1 招聘方式多樣化及入職資格嚴格化

首先，社區護理人員的招聘方式要多樣化，改變過去單一的招聘方式。大致可以分成兩部分：一部分針對新畢業的在校生，可通過公開招考的方式進行；一部分針對有經驗的醫院護士，可通過行業選拔、協調的方式進行。每個社區醫院可以根據自己的實際情況來決定這兩部分人員的大概比例及招聘要求，比如對醫院護士的工作年限、任職科室、職稱級別、年齡限制等作要求，以保證招聘到真正“所需”的護理人員。

其次，對“入區”的護理人員資格要求更加嚴格。對于新畢業的大學生來說，不僅要作學歷和年齡的要求（這是目前廈門地區社區醫療在招聘時所作的主要限制，一般設置為專科，≤25歲），更要有一些其他方面的要求：比如，臨床實習1年要規定在幾級以上的醫院，哪些科室重點輪轉；在正式進入社區工作之前還應該有為期1年的以社區保健、家庭訪視、健康指導、慢病管理等內容為主的針對性培訓，并要采取結業考試的形式，如果不合格，則不予聘任。對于從醫院招聘來的護理人員，也應對其年齡、工作和科室有限制，比如年齡定為35～45歲，工作年限設定為三甲醫院≥10年等，除此之外，還應對他們進行≥3個月的任職培訓，有針對性地培訓與社區密切相關而在醫院臨床不經常使用的護理服務內容，以讓他們更好、更快地適應社區護理服務工作。

3.2 從源頭上推進社區護理人才的教育發展。

首先，高校要積極進行辦學，探索社區護理人才的教育培養。要進行社會需求調查，根據實際需求制訂教學大綱和課程體系，以在學校期間培養社區護理人才的綜合素質和能力。在加強專業技能培養的基礎上，要重視社區護理學生人文知識和情懷的培養，讓他們成長為一名“有愛心的、走基層的”社區“白衣天使”。此外，課程體系設置方面，要根據以后社區護理服務對象的實際需求與時俱進，針對性地開設一些有關健康咨詢與保健、老年居家護理等方面的課程，以滿足居民不斷增長的醫療需求。

其次，加快建立社區護理實踐基地建設，加強實踐教學環節。通過實踐基地的建設，可以更好地培養學生的實際動手能力，提升學生對所學臨床理論知識理解和掌握的深度；同時這種“仿真”的實踐教學體驗，讓學生在校期間能真實接觸以后的工作環境，明確工作所必需的能力和素養，進一步培養職業熱情和認同感。

再次，建立社區護理實習基地，改變傳統的實習方式，采用“1+1”的實習模式。即社區護理專業的學生在經過3年的大學學習之后，第4年進入大醫院進行科室的輪轉實習，第5年進入社區實習基地，進行為期1年的社區實習，進行有針對性的社區護理培訓。同時在實習到一定程度后，可以組織他們參與社區服務工作，為社區居民提供疾病護理、語言治療、健康指導等各種護理服務。

3.3 大力發展和完善社區護理隊伍的繼續教育體系

首先，定期選拔社區護理人員去綜合醫院進行一定時間的脫產培訓。培訓內容主要是根據社區護理服務的實際需求制訂，不一定要全部科室輪轉，而是重點加強社區需求，如老年護理、營養指導等，以更新社區護理人員的知識，跟上崗位的變化需求，能獨立解決居民的護理服務需求。這種培訓形成一種制度后，可以讓護理人員能力得到培訓與提升。

其次，加強社區部分護理人員的學歷教育。讓整個社區護理隊伍成員通過函授、自考等方式把學歷提升到大專以上層次。在有條件的情況下，可以繼續提升社區護理隊伍的學歷水平，至少有一、兩個成員的學歷能達到碩士層次。只有這樣，整個隊伍既有領頭羊，整體素質又會提升，工作能力和水平才有質的飛躍。

再次，加快社區護理與其他護理隊伍的有效對接，提升“入區培訓”建設。脫產培訓效果明顯，但由于社區護理隊伍的實際情況，大部分社區醫療服務中心做不到脫產培訓，因此，讓社區護理專家“走進來”，以實際工作為基礎，定期給社區護理人員進行在職培訓就成了一種必然選擇。這種“走進來”的培訓方式可以在不影響工作的前提下，短時間內有效提升整個社區護理隊伍的水平。在此基礎上，可結合其他形式的繼續教育方式來鞏固“入區培訓”的成果。比如，借助于現代化的交流平臺，如QQ群、微信群等，定期與護理專家和高校教育者等就社區護理服務中的各種問題進行及時溝通交流。

3.4 提升護理隊伍的職業穩定性

首先，社區護理人員要加強“職業性”教育，堅定他們的職業信念。一入職就要對新成員進行綜合職業教育培訓，培養職業熱情和認同感，讓新成員熟悉自己的工作崗位、工作職責、工作基本素養以及工作目標和責任等，認識到自身工作的價值所在。使他們認識到社區護理工作雖然平凡，但社區護理人員卻是社區居民日常離不了的“暖心人”，從而從內心里真正喜歡這個職業，愿意為之努力奮斗終身，只有這樣，社區護理隊伍的穩定才是真實、可靠、可行的。

其次，要提升社區護理人員的社會地位。這就要求社區醫院領導要從思想上重視社區護理，認識到社區護理工作的復雜化、多樣化、高標準化，從而給社區護理隊伍配備足夠的人員。同時，也可以借助多樣化的形式來增加社區護理人員與居民的接觸，讓居民從各個層面加強對社區護理隊伍的了解和理解，提升他們的社會認可程度。

再次，要加大社區護理人員的職業發展空間，提升職業的“科技含量”。具體來說，社區護理隊伍要有職業晉升空間，即有完善的職稱晉升路線。這樣就可以很好地將實現個人價值與社會價值結合起來，讓每個社區護理成員在實現自身價值的同時有效服務社會，做到個人與社會的和諧。

最后，提供與工作相匹配的福利待遇。與綜合醫院護理人員比較，社區護理人員待遇低，這點嚴重影響我國社區護理隊伍的整體發展[19-20]。因此，隨著社區護理服務內容的急劇增多及對社區護士的較高要求，要提供與之相匹配的待遇，從工作環境、工作報酬、生活待遇、假期等各個層面給社區護士提供一個穩定的“后方環境”，讓他們沒有后顧之憂，全身心地投入到社區護理服務中來。

通過以上舉措，既會逐漸引導居民對社區護理人員的正確定位，增加他們的社會認同感，又可以提升社區護理人員的職業自豪感和社會責任感，激發他們的工作熱情，從而從“內在”來推動社區護理隊伍的發展，最終推動社區醫療衛生事業的整體發展。