良性復發性眩暈的研究現狀及進展

王　雪　李聰穎　楊偉民

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

眩暈是臨床上的常見癥狀，病因復雜，涉及多器官、多系統疾病，發病機制尚不完全清楚，易導致誤診誤治，是臨床研究的熱點領域之一。2009年巴拉尼協會在前庭癥狀的分類中提出，眩暈是指在沒有發生自身運動的情況下自我運動的感覺，或是在正常的頭部運動期間扭曲的自我運動的感覺[1]。眩暈按病變部位可以分為中樞性眩暈和周圍性眩暈，其中周圍性眩暈比較常見，在眩暈疾病譜中占44%～65%[2]。在周圍性眩暈中，有一些患者反復發作性眩暈，每次發作持續數分鐘到數天不等，發作頻率變異大，不伴神經系統及耳蝸異常，可伴有偏頭痛癥狀，發作期間可檢測到眼震，不符合其他前庭疾病的診斷標準，有學者用“良性復發性眩暈(benign recurrent vertigo，BRV)”來描述這一組臨床癥狀。目前關于BRV的研究及報道較少，人們對其認識仍有不足，臨床診斷率仍較低。本文通過研究既往文獻報道，現就其概念、流行病學、與偏頭痛的關系、發病機制、臨床表現、診斷標準、鑒別診斷及治療做一綜述，以期提高臨床醫生對BRV的認識與關注。

1　概念的提出

BRV是對一組臨床癥狀的描述，臨床表現為反復發作性眩暈，持續時間數分鐘至數天不等，不伴神經系統及耳蝸異常，可伴有偏頭痛癥狀，眩暈發作期間可檢測到眼震，發作頻率變異大，可為每天一次至數年一次不等，女性多見，不符合其他前庭疾病的診斷標準。其概念最早于1979年由SLATER提出[3]。Slater的文章中共納入了7例患者，包括5名女性和2名男性，發病年齡7～55歲。這些患者的癥狀幾乎完全相同，都表現為急性起病，無先兆，反復發作性眩暈，早期癥狀較嚴重，常迫使患者需要躺下，但一般不伴嘔吐，癥狀一般持續半小時至4 h后逐漸減輕，部分患者繼之出現位置性眩暈，可持續數小時至數天。發作頻率從每天1次到每年2次不等。不伴神經系統及耳蝸異常。聽力學檢查和冷熱水試驗無異常。部分患者可出現眼震。4例有陣發性頭痛病史，與眩暈發作時間不相關，1例眩暈發作期間出現頭痛，3例有家族史，l例其母親、兄弟、子女有類似發作，呈現出常染色體顯性遺傳規律。作者試圖用梅尼埃病、位置性眩暈、前庭神經炎、短暫性腦缺血發作來描述上述癥狀，發現皆不盡如意。作者還發現上述表現與兒童良性發作性眩暈(benign paroxysmal vertigo，BPV)十分相似，二者區別主要在于發病年齡的不同及兒童期發作持續時間較短。因其一般可自發緩解，作者將其命名為“良性復發性眩暈”，用“良性”一詞來減輕患者對其反復發作的焦慮。此后陸續有相關研究報道這一組臨床表現，且對其命名不一[4-9]。時至今日，仍沒有對其概念的統一共識，2017年我國《眩暈診治多學科專家共識》中將其歸為病因診斷中值得商榷的問題[2]。

2　流行病學

目前關于BRV的報道較少，尚無對其發病率的可靠估計。但其實際在臨床工作中并不少見。2017年李斐[10]的研究中顯示BRV在神經內科眩暈專病門診病因分布中居第7位，發病率為3.20%。1979年SLATER[3]的研究中，7例，BRV患者(5女2男)，發病年齡7～55(平均39)歲；2009年CHA[11]的研究中共納入208例(162女，46男)BRV患者，發病年齡30～36歲，87%伴發偏頭痛或有偏頭痛個人史；2011年[8]一項研究中共納入63例BRV患者(女71%)，發病年齡(41±15)歲。此外亦有研究報道BRV具有家族聚集特性，呈常染色體顯性[5，12-13]，表明其可能與遺傳因素有一定的相關性。由此我們可以推斷本病發病率較高，多數于成年期發病，男女比例差異顯著，女性多見，一部分可有偏頭痛病史或可發展為偏頭痛，可能與遺傳因素相關。

3　BRV與偏頭痛的關系

有研究報道BRV與偏頭痛或前庭性偏頭痛有較高的共患率。1979年SLATER[3]的研究中就提出BRV可能與偏頭痛相關，他發現BRV與偏頭痛的表現有一定的相似之處，包括飲酒、缺乏睡眠、精神壓力易誘發，女性多見，具有一定的家族史等方面。此后有較多的研究認為BRV與偏頭痛或前庭性偏頭痛相關[4，8，11，13-15]，亦有研究將其稱為偏頭痛等位征。2009年CHA[11]為研究偏頭痛及其相關癥狀在BRV人群中的流行程度及發作特點，對208例BRV患者進行標椎化問卷調查，研究發現其中180例(87%)符合2004年國際頭痛障礙分類中的偏頭痛診斷標準，112(62%)偏頭痛伴有先兆。在有偏頭痛的BRV患者中，70%的患者在每次眩暈發作或部分眩暈發作時伴發頭痛、光點、畏光或聽覺癥狀，符合明確的前庭性偏頭痛的標準。30%在眩暈發作期間從未經歷過偏頭痛癥狀，符合可能的前庭性偏頭痛標準。研究表明，大多數BRV患者有偏頭痛的個人史，且高于普通人群偏頭痛患病率。而且，即使是那些沒有偏頭痛病史的患者偶爾也會在部分或每次眩暈發作過程中出現偏頭痛的特征。 此外，他們與偏頭痛患者有類似的眩暈發作年齡和發作持續時間，進一步提示二者之間存在某種關聯[16]。

然而2012年韓國的一項研究發現BRV與前庭性偏頭痛可能存在不同的病理生理學機制[17]。該研究通過用硝酸甘油誘發出偏頭痛的比例來分析，其中8名前庭性偏頭痛患者均被誘發出偏頭痛，而5例BRV患者中1例被誘發出偏頭痛，與正常對照組(2/5)無顯著差異。該結果表明BRV與前庭性偏頭痛可能有不同的病理生理學機制。

BRV與偏頭痛或者前庭性偏頭痛之間是否存在相同的致病機制，二者之間是否存在根本差異，BRV是否是一獨立的疾病實體，尚需要進一步大規模隨機對照試驗來證實。

4　發病機制

BRV是基于臨床表現特征診斷的排他性疾病，目前關于BRV的病因及發病機制的研究較少，故其發病機制尚不明確。

前文已論證BRV與偏頭痛或者前庭性偏頭痛有高度相關性，推測其可能有相同或相似的發病機制，但具體機制仍不十分清楚。在此不再贅述。

有研究報道BRV具有家族性常染色體遺傳特性。李焰生教授[16]分析了LEE等[12]的一篇關于家族性良性復發性眩暈的全基因組連鎖掃描的文章，該研究對20個BRV家系成員共257名成員進行全基因組連鎖掃描，分析認為BRV是一種異質性遺傳疾病，與先兆偏頭痛有著不同的遺傳基因，與22q12相關。另外，該研究發現BRV的表型與發作性共濟失調2型類似，推測其可能是一種離子通道病。

2014年，我國一名學者對32例BRV患者的前庭功能進行了分析研究，包括冷熱水試驗、速度階梯試驗、搖頭試驗、頸肌性前庭誘發肌源電位檢查(cervical vestibular evoked myogenic potentials，cVEMP)，發現其前庭功能可能存在一定程度的損傷[18]。

5　臨床表現

眩暈是BRV最顯著的臨床特征，多數于成年期起病，女性多見。急性起病，起病前常無先兆，眩暈早期程度常較嚴重，可伴有自主神經系統癥狀(如惡心、嘔吐等)，持續數分鐘至數小時后可緩解，部分患者可繼之出現位置性眩暈，發作期間可檢測到眼震。部分患者眩暈發作期間可伴發偏頭痛或有偏頭痛既往史或家族史。發作頻率從每天1次到數年1次不等。無神經系統及耳蝸異常。飲酒、睡眠不足、精神壓力等可為其誘發因素。不能用其他前庭疾病解釋。

6　診斷標準

本病的診斷主要根據反復發作性眩暈的臨床變現，無神經系統及耳蝸異常，在排除其他可引起復發性眩暈疾病的基礎之上確立的，目前尚沒有公認的診斷標準。

2009年CHA[11]的研究中，BRV的納入標準如下：(1)每名患者均由高級神經科醫師檢查，排除中樞神經系統疾病及耳科疾病(如內淋巴積水或前庭病變)。(2)患者至少經歷2次非頭部運動引起的自發性旋轉性眩暈。(3)除雙側高頻感音神經性聽力損失以外的聽力損失患者亦被排除在外。2011年BRANTBERG[8]的研究中提出BRV是指那些至少有3次自發性眩暈發作，持續時間大于1 min，眩暈發作與頭位變化及運動無關，排除非對稱性聽力損害的患者。2017年VAN[15]的研究中納入標準符合Slater教授的描述，自發性眩暈持續數分鐘至數小時，不伴神經系統及耳蝸癥狀。李焰生教授指出，目前對BRV的診斷可以參考1979年Slater的診斷標準，其中包括基本標準和支持標準。基本標準：有中或重度發作性眩暈，不伴聽覺癥狀；發作持續時間以小時計；沒有原因不明的聽力異常；相應的檢查除外其他原因。支持標準：發作期伴惡心、嘔吐或共濟失調；發作期可見眼球震顫；有偏頭痛個人史或偏頭痛家族史；聽力正常或由其他原因造成的對稱性的聽力喪失；典型的偏頭痛觸發因素，如月經、飲酒、睡眠紊亂等[16]。

研究顯示，BRV患者前庭功能有一定程度的損傷。積極完善冷熱試驗、搖頭試驗、速度階梯試驗及cVEMP等前庭功能檢查，可能對反復發作性眩暈患者的臨床診斷具有一定的參考意義[18]。

7　鑒別診斷

BRV的診斷屬于排他性診斷，要與其他可引起反復發作性眩暈的疾病相鑒別。

7.1前庭性偏頭痛(vestibularmigrain，VM)前庭偏頭痛(VM)是成人和兒童發作性眩暈的最常見原因[19]，是指那些既有眩暈又有頭痛的患者。“前庭性偏頭痛”這一診斷名稱首先由DIETERICH[20]于1999年提出，直到2012年國際頭痛學會和國際頭暈學會共同制定了前庭性偏頭痛的診斷標準[21]。VM的眩暈形式多樣，可以是自發性眩暈、位置性眩暈、頭部運動誘發眩暈、移動視覺誘發眩暈、不穩感及平衡障礙等，其中自發性眩暈最常見[19]。患者頭痛與眩暈的發生沒有固定的時間關系，眩暈發作前、發作中或發作后皆可能出現頭痛，有些患者始終未出現頭痛，有些患者有偏頭痛既往史或家族史[22]。患者眩暈發作時可伴隨畏光、畏聲、氣味恐怖癥、視覺或其他先兆。還有一部分患者可伴隨聽覺癥狀，如耳鳴、耳悶、聽力減退等，這些聽覺癥狀通常較輕微且短暫[19，23]。BRV與前庭性偏頭痛關系密切，臨床上若遇到頭暈伴頭痛的患者一般不易區分。

7.2兒童良性陣發性眩暈(benign paroxysmal vertigo of childhood，BPVC)BPVC是2～6歲之間的兒童陣發性眩暈最常見的原因[24]。其臨床特征是在沒有先兆的情況下突然眩暈發作姿勢失衡，持續時間較短，一般在數分鐘至數小時內可自發緩解，可伴有自主神經癥狀(如面色蒼白、出汗、惡心等)，無眼震、不伴聽力下降，發作間期無神經系統及前庭功能異常，一般癥狀在10～12歲會自發消失。通常不需要特殊治療[25]。BPCV患者成年期偏頭痛患病率高于正常人[24，26]。一項對BPVC的10年隨訪研究[26]發現，2/3的患者出現偏頭痛癥狀或偏頭痛癥狀加重。BRV與BPVC的區別主要在于發病年齡和癥狀的持續時間不同。

7.3梅尼埃病(Meniere Disease，MD)MD是一種內耳疾病，其主要病理特征是膜迷路積水，反復發作性眩暈、波動性感音神經性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感是其最突出的臨床特點[27]。發作性眩暈多持續20 min至12 h，常伴有惡心、嘔吐及走路不穩、耳鳴和(或)耳悶脹感等。聽力下降早期多以低中頻為主，間歇期聽力可恢復正常。隨著病程延長，病情進展，聽力下降可能逐漸加重，間歇期無法恢復至正常。

BRV與MD臨床表現相似，2011年的一項研究[8]試圖通過眩暈發作的臨床特點區分BRV患者和MD患者。結果表明：很難通過眩暈發作的持續時間、嚴重程度、誘發因素將其區分開來，二者比較有意義的區別是MD有單側的聽力癥狀(聽力下降、耳鳴、耳悶等)。有研究[9，15]發現有一小部分BRV患者可發展為梅尼埃病。

7.4良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)BPPV也稱為“耳石癥”，是最常見的前庭周圍性眩暈，占前庭性眩暈的20%～30%，女性發病率高于男性，一般40歲以后高發，發病率隨年齡增長而升高[28]。BPPV眩暈發作的特點是與頭位變化相關的反復眩暈發作，有特征性的眼震，持續時間短，常具有自限性，易復發。最主要的治療方法是耳石復位。其眩暈發作常由頭位變化誘發，易與BRV鑒別。

7.5前庭神經(元)炎(Vestibular neuritis，VN)VN也稱病毒性迷路神經炎、急性單側前庭功能減退、急性單側周圍前庭神經病等[29]，是以單側前庭障礙為特征的急性、孤立、自發性眩暈[30]。起病前一般有感染史，臨床特征是急性起病，在數分鐘至數小時內進展至高峰，常伴有惡心、嘔吐、步態不穩、頭部運動不耐受及眼球震顫，耳蝸癥狀少，一般無聽力下降，癥狀可持續1 d或者更長時間[31]。發作期間可觀察到朝向健側的水平扭轉性眼震；頭脈沖試驗(head impulse test，HIT)、冷熱試驗、VEMPs可有異常表現[32]。

7.6前庭陣發癥(vestibularparoxysmia，VP)VP的臨床特征[33]為反復發作旋性或非旋轉性眩暈，持續時間一般小于1 min，同一個患者的表現刻板，卡馬西平或奧卡西平治療有效，不能用其他疾病解釋。眩暈常突然發作，亦可于轉頭時發作。發作頻率不等，從每天30余次到每年數次不等。大部分患者每次發作持續1 s至1 min，隨著病程延長，部分患者發作可持續數分鐘或者更長。部分患者可有聽覺癥狀(耳鳴或聽覺過敏)。眩暈發作期間可檢測到水平扭轉性眼震。發病機制類似三叉神經痛[34]，高分辨MRI三維穩態干擾序列(constructive interference in steady state，CISS )常提示血管神經交互壓迫，可支持VP的診斷。

7.7短暫腦缺血發作(TIA)后循環TIA亦可表現為反復眩暈發作，由于其可以進一步發展為腦梗塞，且預后與早期識別和治療密切相關，因此TIA 作為一個鑒別診斷，具有重要的意義。后循環TIA眩暈發作期間常伴隨其他神經缺損癥狀或體征，如惡心、嘔吐、單側肢體無力、共濟失調、構音障礙、眼震等。因此臨床中出現眩暈發作、惡心、嘔吐伴隨上述體征時應引起重視。

7.8其他BRV亦需與其他可引起反復發作性眩暈的疾病相鑒別，如癲癇性眩暈、持續性姿勢-知覺性頭暈、迷路炎、雌激素相關性頭暈、藥物性眩暈等。

BRV的鑒別診斷是一個復雜的過程，臨床上對眩暈患者詳細的病史采集、仔細的體格檢查、眩暈相關的床旁檢查及必要的輔助檢查將有助于我們做出正確的臨床診斷。

8　治療

目前關于BRV的研究主要為隊列觀察和隨訪，幾乎沒有大樣本的隨機對照試驗，亦沒有關于其治療方案的臨床觀察與評價研究，所以尚沒有循證醫學證據指導BRV的臨床防治。患者急性發作期持續時間較短，多數可自發緩解，一般以止暈、止吐等對癥治療為主。患者前庭功能可能有一定的損傷，發作間期前庭康復鍛煉可能有一定幫助。

9　總結

BRV用來描述那些臨床上反復發作性眩暈，沒有神經系統及耳蝸損害證據，相關儀器可檢測到眼震，前庭功能可能有一定受損，不符合其他眩暈疾病診斷標準的一組臨床綜合征。目前關于其病因、發病機制尚沒有明確的認識，其診斷標準及治療亦沒有統一標準。有研究表明其與偏頭痛或前庭性偏頭痛相關，亦有研究發現部分BRV可發展為梅尼埃病。2017年 《眩暈診治多學科專家共識》 中將其歸為病因診斷中值得商榷的問題。BRV是否是一獨立的疾病，或是其他疾病的前期表現形式，仍需要大規模的前瞻性長期隨訪研究來進一步證實。

近幾年來，對眩暈的研究越來越熱門，眩暈受到多個學科越來越多的關注，對眩暈的研究熱潮將進一步提高各級臨床醫生對各型眩暈包括對BRV的認識，提高臨床診斷準確率，為患者制定更好的治療方案提供循證醫學證據。

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