包皮切除術對性功能影響的Meta分析

范 寧 張麗秀 張旭東 丁 輝 孔祥斌 寧忠運 王志平 侯子珍*

1. 蘭州大學第二醫院泌尿外科 甘肅省泌尿系統疾病研究重點實驗室，甘肅省泌尿系統疾病臨床醫學中心（甘肅蘭州730030）；2.甘肅省婦幼保健院臨床檢驗中心3. 中國人民武裝警察部隊甘肅省總隊醫院急診科

包皮切除手術是人類歷史上最古老的手術之一，目前在全世界范圍內廣泛開展，有報道稱全球有接近1/3的男性因醫療、宗教、文化等各種原因接受了包皮切除術[1]，有證據表明包皮切除術對包括HIV在內的多種性傳播疾病以及陰莖癌有一定的預防作用[2]。與此同時，有研究發現包皮切除術對男性性功能（如勃起功能、早泄、性欲等）有影響[3]，且臨床實際工作中不乏有患者希望通過包皮切除手術來改善其性功能，但學術界對于包皮切除術是否能夠提高性功能卻存在爭議，有學者認為包皮切除術可以降低陰莖頭敏感度、延長性生活時間、提高性生活滿意度，而另一些研究結果則表明包皮切除術并沒有上述效果[4,5]。為探討包皮切除手術與性功能之間的關系，本文檢索相關文獻并做一Meta分析。

資料與方法

一、文獻檢索

檢索Pubmed數據庫、Embase數據庫、Cochrane Library數據庫、Web of Science數據庫、中國知網數據庫、萬方期刊數據庫、中文科技期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時間范圍：自各數據庫建立時間至2017年8月1日，中文檢索關鍵詞：包皮環切、包皮切除術、性功能障礙、性欲減退、勃起功能減退、性高潮、早泄、性交困難、性生活滿意度；circumcision, male; sexual dysfunction;ejaculation; premature ejaculation；dyspareunia; sexual desire; orgasm; erection；sexual satisfaction；同時檢索已獲取文獻的參考文獻并手動檢索學術會議論文等相關文獻。

二、納入與排除標準

1. 納入標準：對比包皮切除術對性功能影響的臨床研究相關文獻，包括隨機對照研究、病例對照研究、回顧性隊列研究、橫斷面研究，語種限定為中文和英文。

2. 排除標準：研究同性性關系的文獻，重復發表、個案報道、未能取得完整信息的文獻。

三、文獻篩選與資料提取

閱讀文獻題目、摘要及全文，嚴格按入排標準選取適合的文章，提取的資料包括：（1）文章題目、摘要、發表時間、作者、發表雜志；（2）研究的樣本量、基線水平、研究方法、結局指標；（3）結局指標：性欲減退、高潮困難、性交困難、早泄及勃起功能障礙。由2名數據分析人員獨立進行數據統計，信息不完整者通過與原作者聯系獲取全部信息，當意見不一致時應進行討論或交由第三方決定。

四、質量評價

隨機對照研究使用Cochrane協作網手冊推薦的質量評價體系進行評估，主要評價標準包括: 隨機分配的方法是否正確、分配隱蔽方案、是否采用盲法、采用意向性分析、基線可比性、失訪及退出；病例對照研究、回顧性隊列研究則采用NOS（Newcastle-Ottawa Scale）評分系統來完成，得分6分及以上認為文獻的質量較高。

五、統計學分析

使用Cochrane協作網推薦的RevMan 5.3 軟件進行數據分析，計數二分類資料采用比值比（OR）作為統計分析效應量，各效應量以95%可信區間來表示。Q檢驗分析各研究間是否存在異質性，如異質性分析有統計學意義（P≥0.1、I2≤50%），采用固定效應模型進行數據分析；如異質性存在統計學意義（P＜0.1、I2＞50%），則選用隨機效應模型進行統計學分析。

結 果

一、檢索結果及納入文獻的基本情況

初步檢索得到360篇文獻，仔細閱讀題目、摘要及全文后嚴格對照入選排除標準進行篩選，最終納入包皮環切術對性功能影響的臨床研究相關文獻共8篇進行數據分析，其中2篇為隨機對照研究，1篇為病例對照研究，3篇為回顧性隊列研究，2篇為橫斷面研究?？傆嫴±?2 469例，其中包皮切除術后患者15 280例，未行包皮切除手術患者17 189例。納入文獻基本情況見圖1、表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻一般情況

二、納入研究方法學質量評價

2篇RCT（隨機對照研究）文獻評價為中等質量文獻，2篇Cross-sectional study（橫斷面研究）文獻因其研究方法被認為證據級別較低，其余4篇文獻根據其NOS評分在6～7分，質量較高。

三、觀察指標數據分析

1. 勃起功能障礙（ED）：共有8篇文獻對包皮切除手術組與對照組之間的ED發生率進行了比較，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示8組患者在ED發生率方面沒有顯著的統計學差異（Heterogeneity: Tau2 = 0.11; Chi2 = 49.88, df = 7(P＜ 0.00001); I2 = 86%；Test for overall effect: Z = 0.31(P= 0.75) ;OR=1.04,95%CI= [0.79, 1.38]），見圖2。

2. 早泄（PE）：共有7篇文獻研究了包皮切除手術與PE發生率之間的關系，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示7組患者之間PE的發生率無顯著的統計學差異（Heterogeneity: Tau2= 0.05; Chi2 = 32.10, df = 6 (P＜ 0.0001); I2 = 81%；Test for overall effect: Z = 0.61 (P= 0.54)；OR=0.94,95%CI=[0.78, 1.14]），見圖3。

圖2 勃起功能障礙（ED）

圖3 早泄（PE）

3. 性欲減退：共有7篇文獻對比了包皮切除手術組與對照組之間的性欲減退情況，各研究間異質性小，采用固定效應模型進行分析。結果顯示7組患者之間性欲減退情況沒有顯著的統計學差異（Heterogeneity: Chi2 = 7.34, df = 6 (P= 0.29); I2= 18%；Test for overall effect: Z = 0.09 (P= 0.93)；OR=1.00 ,95%CI=[0.94, 1.07]），見圖4。

4. 性交困難：共有8篇文獻對比了包皮切除手術組與對照組之間發生性交困難（包括性交時疼痛）的比例，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示8組患者之間發生性交困難的比例沒有顯著的統計學差異（Heterogeneity: Tau2 = 0.22; Chi2= 33.01, df = 7 (P＜ 0.0001); I2 = 79%；Test for overall effect: Z = 0.05 (P= 0.96)；OR= 1.01, 95%CI=[0.68,1.50]），見圖5。

5. 高潮困難：共有7篇文獻對比了包皮切除手術組與對照組之間發生高潮困難的比例，各研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示7組患者之間發生高潮困難的比例沒有顯著的統計學差異（Heterogeneity: Chi2 = 2.45, df = 6 (P= 0.87); I2 = 0%;Test for overall effect: Z = 0.51 (P= 0.61)；OR= 0.97,95%CI=[0.88, 1.08]），見圖6。

圖4 性欲減退

圖5 性交困難

圖6 高潮困難

6. 性生活滿意度：共有2篇文獻對比了包皮切除手術組與對照組之間性生活滿意度的不同，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示2組患者之間的性生活滿意度沒有顯著的統計學差異（Heterogeneity: Tau2 = 1.79; Chi2 = 4.25, df = 1 (P= 0.04); I2 = 76%；Test for overall effect: Z = 1.04 (P=0.30)；OR=0.34, 95%CI= [0.04, 2.65]），見圖7。

四、敏感性分析

對各觀察指標采用不同的效應模型、逐一剔除低質量文獻、排除權重較大或較小的研究后重新進行效應量合并分析，除PE（早泄）的發生率指標有變化外，其余結果均沒有改變，表明本研究結果較為穩定。

圖7 性生活滿意度

討 論

包皮切除術在泌尿外科及男科中為常見手術，各年齡段的男性均有大量人群接受該手術，其中部分人群處于性活躍狀態，包皮切除后性功能的狀態自然成為患者及醫師關注的問題之一。學術界關于該問題的爭論一直在持續，而且不同研究的結論也不盡相同，Morris等[14]研究發現，嬰兒期醫學干預性的包皮切除術有助于改善陰莖局部的衛生狀況、緩解包莖引起的排尿困難及勃起疼痛、預防各種感染性及性傳播疾病的發生，對成年后的性功能沒有明顯的不利影響。Waskett等[15]通過試驗證實包皮環切術可以降低患者的龜頭敏感度。Bronselaer等[16]的研究結果也表明，包皮切除術可以降低患者的龜頭敏感度，但同時也會降低性快感、延長達到性高潮的時間，也會增加陰莖局部的刺痛、燒灼等不適感及性交時的疼痛感，這種情況在青春期后接受包皮手術的患者更為明顯。Cortés-González等[17]報道，包皮環切術后大部分患者對陰莖的外觀改善比較滿意，而性功能方面，除了勃起功能和性滿意度以外其他指標的改善沒有顯著的統計學差異。Dias等[18]進行的一項回顧性分析顯示，包皮環切術后的患者勃起功能障礙及性高潮延遲的發生率明顯提高，而性交疼痛卻得到顯著的改善。國內張世杰等[19]通過對83例早泄合并包皮過長患者的研究，得出包皮過長與早泄有著直接或間接的關系，包皮環切術是治療早泄的有效方法之一的結論。葛雷等[20]采用包皮環切聯合陰莖系帶皮下羊腸線植入的方法治療包皮過長合并早泄的患者，結果表明該方法可明顯延長包皮過長合并早泄者平均陰道內射精潛伏時間，提高性交滿意度，收到了滿意的效果。

本文通過Meta分析的方式，顯示包皮切除術對患者的性欲、勃起功能、射精功能、性高潮及性生活滿意度沒有明顯的影響，目前尚無充分證據表明包皮切除術能夠改善患者的性功能狀態。但納入的文獻總量及隨機對照試驗較少、文獻的總體質量不高、研究之間的統計學異質性較高，有可能對數據分析結果產生影響，故該結果應用于臨床決策時還需要慎重對待。

結 論

綜上所述，本研究結果表明包皮切除手術對患者的勃起功能、早泄、性欲減退、性交困難、高潮困難及性生活滿意度沒有明顯的影響，不推薦為單純為改善上述問題而行包皮切除手術。由于本研究納入文獻較少且質量不高，期待更多高質量的隨機對照試驗出現，以進一步明確包皮切除術與性功能之間的關系。

1 Frisch M, Aigrain Y, Barauskas V,et al. Cultural bias in the AAP's 2012 technical report and policy statement on male circumcision.Pediatrics2013;131(4): 796-800

2 Cox G, Krieger JN, Morris BJ,et al. Histological correlates of penile sexual sensation: does circumcision make a difference?Sex Med2015;3(2):76-85

3 Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ,et al. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision.Br J Urol1996;77(2):291-295

4 Fink KS, Carson CC, DeVellis RF,et al. Adult circumcision outcomes study: effect on erectile function,penile sensitivity, sexual activity and satisfaction.J Urol2002; 167(5): 2113-2116

5 Payne K, Thaler L, Kukkonen T,et al. Sensation and sexual arousal in circumcised and uncircumcised men.J Sex Med2007;4(3):667-674

6 Laumann EO, Masi CM, Zuckerman Ew,et al.Circumcision in the United States. Prevalence,prophylactic effects, and sexual practice.JAMA1997;277(13): 1052-1057

7 Richters J, Smith AM, de Visser RO,et al. Circumcision in Australia: prevalence and effects on sexual health.Int J STD AIDS2006;17(8):547-554

8 Krieger JN, Mehta SD, Bailey RC,et al. Adult male circumcision: effects on sexual function and sexual satisfaction in Kisumu, Kenya.J Sex Med2008; 5(11):2610-2622

9 Kigozi G, Watya S, Polis CB,et al. The effect of male circumcision on sexual satisfaction and function, results from a randomized trial of male circumcision for human immunode fi ciency virus prevention, Rakai, Uganda.BJU Int2008 ;101(1):65-70

10 Ferris JA, Richters J, Pitts MK,et al. Circumcision in Australia: further evidence on its effects on sexual health and wellbeing.Aust N Z J Public Health2010;34(2):160-164

11 Frisch M, Lindholm M, Gr?nb?k M,et al. Male circumcision and sexual function in men and women:a survey-based, cross-sectional study in Denmark.Int J Epidemiol2011;40(5):1367-1381

12 Homfray V, Tanton C, Mitchell KR,et al. Examining the association between male circumcision and sexual function: evidence from a British probability survey.AIDS2015; 29(11): 1411-1416

13 Nordstrom MP, Westercamp N, Jaoko W,et al. Medical male circumcision is associated with improvements in pain during intercourse and sexual satisfaction in Kenya.J Sex Med2017;14(4):601-612

14 Morris BJ, Kennedy SE, Wodak AD,et al. Early infant male circumcision: systematic review, risk-benefit analysis, and progress in policy.World J Clin Pediatr2017; 6(1): 89-102

15 Sorrells ML, Snyder JL, Reiss MD,et al. Fine-touch pressure thresholds in the adult penis.BJU Int2007;99(4): 864-869

16 Bronselaer GA, Schober JM, Meyer-Bahlburg HF,et al.Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort.BJU Int2013;111(5): 820-827

17 Cortés-González JR, Arratia-Maqueo JA, Martínez-Montelongo R,et al. Does circumcision affect male's perception of sexual satisfaction?Arch Esp Urol2009;62(9): 733-736

18 Dias J, Freitas R, Amorim R,et al. Adult circumcision and male sexual health: a retrospective analysis.Andrologia2014; 46(5): 459-464

19 張世杰, 趙永明, 鄭三國, 等. 包皮過長與早泄相關性初步探討. 中華男科學雜志 2006;12(3):225-227

20 葛雷, 單中杰, 韓前河, 等. 包皮環切術聯合陰莖系帶皮下羊腸線植入術治療包皮過長合并早泄的臨床療效分析. 中國社區醫師·醫學專業 2013; 15(9): 175-176